Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу Министерства
сельского хозяйства
и продовольствия Омской области
от 10.03.2017 N П-17-19

"Приложение N 7
к приказу Министерства
сельского хозяйства
и продовольствия Омской области
от 1 апреля 2014 года N П-14-19

   Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области

   _________________________________________________________________

   (для юридического лица - наименование; для индивидуального

   предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество)

   _________________________________________________________________

   (для юридического лица - место нахождения; для индивидуального

   предпринимателя - место жительства)

   ИНН _______________ КПП (для юридического лица) _________________

   Р/с _____________________________________________________________

   Наименование банка ______________________________________________

   К/с __________________________ БИК ______________________________

   Контактный телефон (при наличии) ________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить  субсидии   на   возмещение   части   затрат

поддержку племенного крупного рогатого скота   мясного   направления

(далее соответственно - субсидии, племенной  молодняк)   в   размере

согласно расчету:

Количество голов реализованного племенного молодняка	Живая масса реализованного племенного молодняка кг	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб.	Размер субсидий, руб.
1	2	3	4
Итого

     Подтверждаю отсутствие у заявителя  просроченной  задолженности

по возврату в областной бюджет   субсидий,   бюджетных   инвестиций,

предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми  актами

Омской области, и иной просроченной задолженности  перед   областным

бюджетом.

     Подтверждаю, что заявитель не находится в процессе  банкротства

и не имеет ограничения на осуществление хозяйственной деятельности.

     Подтверждаю,    что   заявитель   не   находится   в   процессе

реорганизации, ликвидации, банкротства  и   не   имеет   ограничения

на осуществление хозяйственной деятельности (для юридических лиц).

     Подтверждаю, что заявитель не является иностранным  юридическим

лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном)

капитале которого доля участия иностранных юридических  лиц,  местом

регистрации которого является государство или территория, включенные

в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации  перечень

государств и территорий, предоставляющих льготный  налоговый   режим

налогообложения    и    (или)    не    предусматривающих   раскрытия

и предоставления информации при   проведении   финансовых   операций

(офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц,  в   совокупности

превышает 50 процентов (для юридических лиц).

     Подтверждаю неполучение  средств   заявителем   из   областного

бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами  Омской

области на цели, указанные в абзаце четвертом подпункта   1   пункта

2 Положения  о предоставлении   из   областного   бюджета   субсидий

на    поддержку    животноводства,    утвержденного   постановлением

Правительства Омской области от 29 января 2014 года N 7-п.

     Гарантирую достоверность сведений, содержащихся   в   настоящем

заявлении.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель

или уполномоченное лицо*        ___________ ________________________

                         М.П.    (подпись)   (расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления _____________________.

Дата приема заявления: "____" _______________ 201__ г.

Подпись специалиста _________________________________.

     * В случае  подписания   данного   заявления   лицом   в   силу

полномочия, основанного на доверенности, указываются ее реквизиты."