Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 17.03.2017 N П-17-25

"Приложение N 10
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 21 октября 2015 года N П-15-69

   Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области

   _________________________________________________________________

      (для юридического лица - наименование; для индивидуального

   предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество)

   _________________________________________________________________

    (для юридического лица - место нахождения; для индивидуального

                   предпринимателя - место жительства)

   ИНН _________________ КПП (для юридического лица) _______________

   Р/с _____________________________________________________________

   Наименование банка ______________________________________________

   К/с ________________________ БИК ________________________________

   Контактный телефон (при наличии) ________________________________

   (далее - заявитель)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить субсидии  на  возмещение   части   затрат

на создание свиноводческих комплексов,  а также  на  приобретение

техники и оборудования  (далее - субсидии)   в  размере  согласно

расчету:

Источник финансирования	Наименование объекта создания свиноводческих комплексов, а также приобретения техники и оборудования (далее - свиноводческие комплексы)	Стоимость работ по созданию свиноводческих комплексов, а также приобретению техники и оборудования руб.						Фактическая оплата выполненных работ по договору подряда, по договорам на приобретение техники и оборудования, строительных материалов, по платежным и иным документам, руб.	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб.	Размер субсидий, руб.
		по сводному сметному расчету на создание свиноводческих комплексов	по договору подряда на выполнение работ по созданию, включая случаи, предусматривающие приобретение, установку (монтаж) техники и оборудования в рамках создания свиноводческих комплексов (далее - договор подряда) и (или) договору, на основании которого осуществлялось приобретение строительных материалов на выполнение работ по созданию свиноводческих комплексов (далее - договор на приобретение строительных материалов)	по договору, на основании которого осуществлялось приобретение, установка (монтаж) техники и оборудования (далее - договор на приобретение техники и оборудования)*	по первичным учетным документам, содержащим сведения о приемке выполненных работ, о стоимости выполненных работ и затрат**	по первичным учетным документам, подтверждающим факт приобретения, установки (монтажа) техники и оборудования по договору на приобретение техники и оборудования*	по первичным учетным документам, подтверждающим факт приобретения строительных материалов на выполнение работ по созданию свиноводческих комплексов
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Областной бюджет
Федеральный бюджет

     Подтверждаю отсутствие у заявителя просроченной   задолженности

по возврату в областной бюджет   субсидий,   бюджетных   инвестиций,

предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми  актами

Омской области, и иной просроченной задолженности  перед   областным

бюджетом.

     Подтверждаю, что заявитель не находится в процессе  банкротства

и не имеет ограничения на осуществление хозяйственной   деятельности

(для индивидуальных предпринимателей).

     Подтверждаю,    что   заявитель   не   находится   в   процессе

реорганизации, ликвидации, банкротства  и   не   имеет   ограничения

на осуществление хозяйственной деятельности (для юридических лиц).

     Подтверждаю, что заявитель не является иностранным  юридическим

лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном)

капитале которого доля участия иностранных юридических  лиц,  местом

регистрации которого является государство или территория, включенные

в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации  перечень

государств и территорий, предоставляющих льготный  налоговый   режим

налогообложения    и   (или)    не    предусматривающих    раскрытия

и предоставления информации   при проведении   финансовых   операций

(офшорные зоны) в отношении таких юридических   лиц,  в совокупности

превышает 50 процентов (для юридических лиц).

     Подтверждаю неполучение  средств   заявителем   из   областного

бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами  Омской

области на цели,  указанные  в  абзаце  шестом  пункта  2  Положения

о предоставлении из областного бюджета субсидий на возмещение  части

затрат на создание и (или) модернизацию объектов   агропромышленного

комплекса,  а  также   на  приобретение   техники   и   оборудования

и внесении изменений в отдельные постановления Правительства  Омской

области, утвержденного постановлением Правительства  Омской  области

от 5 октября 2015 года N 264-п.

     Подтверждаю    наличие   права   собственности    у   заявителя

на   свиноводческий   комплекс,   затраты   на   создание   которого

представляются к субсидированию настоящим заявлением.

     Право собственности возникло у заявителя с ___________________,

                                                       (дата)

что подтверждается _________________________________________________

                (наименование и реквизиты документа, подтверждающего

                            наличие права собственности у заявителя)

     Гарантирую достоверность сведений,  содержащихся  в   настоящем

заявлении.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель

или уполномоченное лицо***     ____________ ________________________

                          М.П.  (подпись)    (расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления ___________________________.

Дата приема заявления: "____" _____________________ 201__ г.

Подпись специалиста _______________________________________.

     * Заполняется в случае заключения   договора  на   приобретение

техники и оборудования.

     ** Заполняется в случае предоставления субсидии  на  возмещение

части затрат на создание,  включая  случаи  приобретения,  установки

(монтажа) техники и оборудования в  рамках  создания  свиноводческих

комплексов.

     *** В случае подписания  данного   заявления   лицом   в   силу

полномочия, основанного на доверенности, указываются ее реквизиты."