Приложение N 6

Приложение N 6
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 27 марта 2017 г. N 17

"Приложение N 2.1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию розничной
продажи алкогольной продукции

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о выдаче лицензии на осуществление

                розничной продажи алкогольной продукции

               при оказании услуг  общественного питания

Заявитель __________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (полное и (или) сокращенное наименование, организационно-правовая

                       форма юридического лица)

Место нахождения ___________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Телефон ____________________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Наименование банка _________________________________________________

Номер расчетного счета в банке _____________________________________

Прошу выдать лицензию на осуществление розничной продажи алкогольной

продукции     при    оказании    услуг     общественного     питания

на обособленном(ых) подразделении(ях):

N п/п	Адрес(а) обособленного(ых) подразделения(й) (регистрационные данные вагона-ресторана (вагона-кафе, вагона-буфета), водного судна, присвоенные им в установленном порядке для соответствующих транспортных средств)	Тип обособленного(ых) подразделения(й)	Вид продукции	Процентное содержание этилового спирта в объеме готовой продукции*)

Срок, на который испрашивается лицензия ____________________________

Необходимость направления решения о выдаче лицензии  или  об  отказе

в ее  выдаче   в  форме   электронного   документа:  да/нет  (нужное

подчеркнуть).

Руководитель

(уполномоченный представитель)

_______________________________     ______________     _____________

          (Ф.И.О.)                    (подпись)            (дата)

____________________________________________________________________

                     (номер и дата доверенности)

       М.П.

  (если имеется)

* - заполняется при необходимости"