Приложение N 8

Приложение N 8
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 27 марта 2017 г. N 17

"Приложение N 4.1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию розничной
продажи алкогольной продукции

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

             о переоформлении лицензии на осуществление

              розничной продажи алкогольной продукции

              при оказании услуг общественного питания

Заявитель __________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (полное и (или) сокращенное наименование, организационно-правовая

                       форма юридического лица)

Место нахождения ___________________________________________________

____________________________________________________________________

Телефон ____________________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Наименование банка _________________________________________________

____________________________________________________________________

Номер расчетного счета в банке _____________________________________

Прошу переоформить лицензию N ____________________ от ______________

на осуществление розничной   продажи   алкогольной   продукции   при

оказании услуг общественного питания в связи с (отметить нужное):

/-\

| |  реорганизацией юридического лица;

\-/

/-\

| |  изменением наименования юридического лица;

\-/

/-\

| |  изменением места нахождения юридического лица;

\-/

/-\

| |  изменением места нахождения обособленного(ых) подразделения(й):

\-/

     - внесением в лицензию  дополнительного(ых)   обособленного(ых)

подразделения(й):

N п/п	Адрес(а) обособленного(ых) подразделения(й) (регистрационные данные вагона-ресторана (вагона-кафе, вагона-буфета), водного судна, присвоенные им в установленном порядке для соответствующих транспортных средств)	Тип обособленного(ых) подразделения(й)	Процентное содержание этилового спирта в объеме готовой продукции*)

     - закрытием обособленного(ых) подразделения(й):

N п/п	Адрес(а) обособленного(ых) подразделения(й) (регистрационные данные вагона-ресторана (вагона-кафе, вагона-буфета), водного судна, присвоенные им в установленном порядке для соответствующих транспортных средств)	Тип обособленного(ых) подразделения(й)	Процентное содержание этилового спирта в объеме готовой продукции*)

/-\

| |  окончанием срока аренды объекта общественного питания:

\-/

N п/п	Адрес(а) обособленного(ых) подразделения(й) (регистрационные данные вагона-ресторана (вагона-кафе, вагона-буфета), водного судна, присвоенные им в установленном порядке для соответствующих транспортных средств)	Тип обособленного(ых) подразделения(й)

/-\

| |  утратой лицензии;

\-/

/-\

| |  изменением иных указанных в лицензии сведений

\-/

     _______________________________________________________________

     _______________________________________________________________

                      (указать вносимые изменения)

Необходимость направления  решения  о  переоформлении  лицензии  или

об отказе в переоформлении лицензии в форме электронного  документа:

да/нет (нужное подчеркнуть).

Руководитель

(уполномоченный представитель)

_______________________________     ______________     _____________

          (Ф.И.О.)                    (подпись)            (дата)

____________________________________________________________________

                     (номер и дата доверенности)

       М.П.

  (если имеется)

* - заполняется при необходимости"