Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 27 марта 2017 г. N 17

"Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию розничной
продажи алкогольной продукции

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о выдаче лицензии на осуществление

                розничной продажи алкогольной продукции

Заявитель __________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (полное и (или) сокращенное наименование, организационно-правовая

                     форма юридического лица)

Место нахождения ___________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Телефон ____________________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Наименование банка _________________________________________________

Номер расчетного счета в банке _____________________________________

Прошу выдать лицензию на осуществление розничной продажи алкогольной

продукции на обособленном(ых) подразделении(ях):

N п/п	Адрес(а) обособленного(ых) подразделения(й) (регистрационные данные водного судна, воздушного судна, присвоенные им в установленном порядке для соответствующих транспортных средств)	Тип обособленного(ых) подразделения(й)	Вид продукции

Срок, на который испрашивается лицензия ____________________________

Необходимость направления решения о выдаче лицензии  или  об  отказе

в    ее   выдаче   в   форме   электронного     документа:    да/нет

(нужное подчеркнуть).

Руководитель

(уполномоченный представитель)

_______________________________     ______________     _____________

          (Ф.И.О.)                    (подпись)            (дата)

____________________________________________________________________

                     (номер и дата доверенности)

       М.П.

  (если имеется)"