Приложение N 7

Приложение N 7
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 27 марта 2017 г. N 17

"Приложение N 3.1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию розничной
продажи алкогольной продукции

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о продлении срока действия лицензии на осуществление

              розничной продажи алкогольной продукции

             при оказании  услуг общественного питания

Заявитель __________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (полное и (или) сокращенное наименование, организационно-правовая

                       форма юридического лица)

Место нахождения ___________________________________________________

____________________________________________________________________

Телефон ____________________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Наименование банка _________________________________________________

____________________________________________________________________

Номер расчетного счета в банке _____________________________________

Прошу продлить срок действия лицензии N ____________________________

от __________________ на осуществление розничной продажи алкогольной

продукции    при    оказании     услуг     общественного     питания

на    обособленном(ых)    подразделении(ях)    согласно   приложению

к заявлению.

Срок, на который испрашивается  продление  срока  действия  лицензии

______________________________

Необходимость направления решения   о   продлении   срока   действия

лицензии или об отказе в продлении срока действия  лицензии  в форме

электронного документа: да/нет (нужное подчеркнуть).

Руководитель

(уполномоченный представитель)

_______________________________     ______________     _____________

          (Ф.И.О.)                    (подпись)            (дата)

____________________________________________________________________

                     (номер и дата доверенности)

       М.П.

  (если имеется)

Приложение
к заявлению о продлении срока
действия лицензии на осуществление
розничной продажи алкогольной
продукции при оказании услуг
общественного питания

1	Тип обособленного подразделения
2	Процентное содержание этилового спирта в объеме готовой продукции*)
3	Адрес обособленного подразделения (регистрационные данные вагона-ресторана (вагона-кафе, вагона-буфета), водного судна, присвоенные им в установленном порядке для соответствующих транспортных средств)
4	Соответствие места нахождения обособленного подразделения требованиям:
	- пункта 2 статьи 16 Федерального закона от 22 ноября 1995 года N 171-ФЗ
	- решений муниципальных правовых актов органов местного самоуправления, определяющих прилегающие территории, на которых не допускается розничная продажа алкогольной продукции
5	Документ, подтверждающий наличие объектов общественного питания (номер, дата, срок действия документа, дата регистрации**))
6	Уведомление о начале предоставления услуг общественного питания (номер и дата регистрации)
7	Контрольно-кассовая техника (наименование модели; заводской номер, номер карточки регистрации, дата регистрации)
8	Документ, подтверждающий наличие программно-аппаратных средств фиксации и передачи информации об объеме производства и оборота алкогольной продукции в ЕГАИС

___________________________________   ____________   _______________

      (Ф.И.О. руководителя,            (подпись)         (дата)

  уполномоченного представителя)

* - заполняется при необходимости

** - дата регистрации  указывается  в случае  регистрации  документа

в установленном законодательством порядке"