Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 27 марта 2017 г. N 17

"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию розничной
продажи алкогольной продукции

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о переоформлении лицензии на осуществление

               розничной продажи алкогольной продукции

Заявитель __________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (полное и (или) сокращенное наименование, организационно-правовая

                       форма юридического лица)

Место нахождения ___________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Телефон ____________________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Наименование банка _________________________________________________

____________________________________________________________________

Номер расчетного счета в банке _____________________________________

Прошу переоформить лицензию N ________________ от __________________

на осуществление розничной продажи  алкогольной  продукции  в  связи

с (отметить нужное):

/-\

| |  реорганизацией юридического лица;

\-/

/-\

| |  изменением наименования юридического лица;

\-/

/-\

| |  изменением места нахождения юридического лица;

\-/

/-\

| |  изменением места нахождения обособленного(ых) подразделения(й):

\-/

     - внесением в лицензию  дополнительного(ых)   обособленного(ых)

подразделения(й):

N п/п	Адрес(а) обособленного(ых) подразделения(й)	Тип обособленного(ых) подразделения(й)

     - закрытием обособленного(ых) подразделения(й):

N п/п	Адрес(а) обособленного(ых) подразделения(й)	Тип обособленного(ых) подразделения(й)

/-\

| |  окончанием   срока   аренды   стационарного(ых)   торгового(ых)

\-/  объекта(ов) и складского(их) помещения(й):

N п/п	Адрес(а) обособленного(ых) подразделения(й)	Тип обособленного(ых) подразделения(й)

/-\

| |  утратой лицензии;

\-/

/-\

| |  изменением иных указанных в лицензии сведений

\-/

     _______________________________________________________________

     _______________________________________________________________

     _______________________________________________________________

                       (указать вносимые изменения)

Необходимость направления решения  о переоформлении   лицензии   или

об отказе в переоформлении лицензии в форме электронного  документа:

да/нет (нужное подчеркнуть).

Руководитель

(уполномоченный представитель)

_______________________________     ______________     _____________

          (Ф.И.О.)                    (подпись)            (дата)

____________________________________________________________________

                     (номер и дата доверенности)

       М.П.

  (если имеется)"