Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 27 марта 2017 г. N 17

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию розничной
продажи алкогольной продукции

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

       о продлении срока действия лицензии на осуществление

             розничной продажи алкогольной продукции

Заявитель __________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (полное и (или) сокращенное наименование, организационно-правовая

                     форма юридического лица)

Место нахождения ___________________________________________________

____________________________________________________________________

Телефон ____________________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Наименование банка _________________________________________________

____________________________________________________________________

Номер расчетного счета в банке _____________________________________

Прошу продлить срок действия лицензии N ______________ от __________

на    осуществление    розничной   продажи   алкогольной   продукции

на    обособленном(ых)    подразделении(ях)    согласно   приложению

к заявлению.

Срок, на который испрашивается  продление  срока  действия  лицензии

_______________________________

Необходимость направления решения   о   продлении   срока   действия

лицензии или об отказе в продлении срока действия  лицензии  в форме

электронного документа: да/нет (нужное подчеркнуть).

Руководитель

(уполномоченный представитель)

_______________________________     ______________     _____________

          (Ф.И.О.)                    (подпись)            (дата)

____________________________________________________________________

                     (номер и дата доверенности)

       М.П.

  (если имеется)

Приложение
к заявлению о продлении
срока действия лицензии
на осуществление розничной
продажи алкогольной продукции

1	Тип обособленного подразделения
2	Адрес обособленного подразделения
3	Соответствие места нахождения обособленного подразделения требованиям:
	- пункта 2 статьи 16 Федерального закона от 22 ноября 1995 года N 171-ФЗ
	- решений муниципальных правовых актов органов местного самоуправления, определяющих прилегающие территории, на которых не допускается розничная продажа алкогольной продукции
4	Документ, подтверждающий наличие стационарных торговых объектов и складских помещений (номер, дата, срок действия документа, дата регистрации)
5	Площадь (кв. м)	стационарных торговых объектов
		складских помещений
6	Контрольно-кассовая техника (наименование модели; заводской номер, номер карточки регистрации, дата регистрации)
7	Размер уставного капитала (уставного фонда) и документ, подтверждающий его наличие (кем и когда выдан (принят))
8	Документ, подтверждающий наличие программно-аппаратных средств фиксации и передачи информации об объеме производства и оборота алкогольной продукции в ЕГАИС

_____________________________________   ____________   _____________

       (Ф.И.О. руководителя,             (подпись)         (дата)

   уполномоченного представителя)"