Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 27 марта 2017 г. N 17

"Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию розничной
продажи алкогольной продукции

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление

               розничной продажи алкогольной продукции

Заявитель __________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (полное и (или) сокращенное наименование, организационно-правовая

                       форма юридического лица)

Место нахождения ___________________________________________________

____________________________________________________________________

Телефон ____________________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Наименование банка _________________________________________________

____________________________________________________________________

Номер расчетного счета в банке _____________________________________

____________________________________________________________________

Прошу досрочно прекратить действие лицензии N ______________________

от __________________ на осуществление розничной продажи алкогольной

продукции.

Необходимость направления решения о досрочном  прекращении  действия

лицензии   в   форме    электронного   документа:   да/нет   (нужное

подчеркнуть).

Руководитель

(уполномоченный представитель)

_______________________________     ______________     _____________

          (Ф.И.О.)                    (подпись)            (дата)

____________________________________________________________________

                     (номер и дата доверенности)

       М.П.

  (если имеется)"