Приложение N 10. Типовая форма согласия на обработку персональных данных в Главном управлении

Информация об изменениях:

Приказом Главного управления ветеринарии Омской области от 7 августа 2017 г. N 28 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 10
к приказу Главного управления
ветеринарии Омской области
от 12 апреля 2017 г. N 13
(с изменениями от 7 августа 2017 г.)

                             Типовая форма

                  согласия на обработку персональных

                     данных в Главном управлении

     Я, ____________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

____________________________________________________________________

         (вид основного документа, удостоверяющего личность)

серия ___________ номер ____________________________________________

____________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

____________________________________________________________________

свободно, своей волей и в своем интересе даю  согласие  на обработку

следующих моих персональных данных:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                     (перечень персональных данных)

     Наименование и адрес оператора, получающего  согласие  субъекта

персональных данных:

     Главное управление ветеринарии Омской области;  644024 г. Омск,

ул. 30 лет ВЛКСМ, д.40.

     Цели обработки персональных данных:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     Перечень персональных данных,  на   которое   дается   согласие

субъекта персональных данных:

     - фамилия, имя, отчество;

     _______________________________________________________________

                       (иные персональные данные)

     Перечень действий  с персональными   данными,   на   совершение

которых дается согласие:

     сбор,    систематизация,    накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение), использование,  передача  (распространение,

предоставление, доступ), блокирование, уничтожение.

     Обработка персональных данных   осуществляется  с   применением

средств автоматизации, а так же без применения таких средств.

     Срок,  в   течение   которого   действует   согласие   субъекта

персональных данных:

     - по достижению цели обработки персональных данных;

     - до момента отзыва настоящего согласия субъектом  персональных

данных;

     - при ликвидации Главного управления.

     Отзыв настоящего   согласия   субъектом   персональных   данных

с требованием о прекращении  обработки   его   персональных   данных

осуществляется на основании  его  письменного   обращения  в Главное

управления информационных технологий и связи Омской области.

______________   _________________   _______________________________

    (дата)           (подпись)            (расшифровка подписи)