Приложение. Заявление о безналичном перечислении денежных средств на расчетный счет поставщика социальных услуг

Приложение
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 13 апреля 2017 года N 46-п

                      Руководителю

                      ______________________________________________

                      (наименование уполномоченного государственного

                      ______________________________________________

                      учреждения Омской области, находящегося

                      ______________________________________________

                      в ведении Министерства труда и социального

                      развития Омской области)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

           о безналичном перечислении денежных средств

          на расчетный счет поставщика социальных услуг

     Я, ___________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

       (указывается адрес места жительства, места пребывания,

                        контактный телефон)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Сведения о представителе (в случае   предоставления   заявления

указанным лицом):

Фамилия, имя, отчество (наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя в соответствии с законодательством Российской Федерации)
Адрес места жительства (адрес места нахождения организации)
Наименование, номер (серия) документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дата выдачи (наименование, номер документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дата выдачи, срок действия полномочий (при наличии))

прошу с "__" ________ 20__ г. перечислять в счет установленной платы

за стационарное социальное обслуживание в __________________________

                                    (полное наименование организации

____________________________________________________________________

        социального обслуживания, предоставляющей социальные

                   услуги в стационарной форме)

____________________________________________________________________

меры социальной  поддержки   в   денежном   выражении,   назначенные

в соответствии с ___________________________________________________

           (указать реквизиты и названия нормативных правовых актов,

____________________________________________________________________

   в соответствии с которыми назначены меры социальной поддержки)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

в размере 75 %.

     Сообщаю реквизиты счета организации социального   обслуживания,

предоставляющей социальные услуги в стационарной форме   социального

обслуживания, для перечисления  указанной   части   мер   социальной

поддержки:

N счета ____________________________________________________________

в филиале N ________________________________________________________

____________________________________________________ отделения банка

      (наименование кредитной организации)

     Достоверность сведений,  указанных   в   настоящем   заявлении,

подтверждаю.

"__" _______ 20__ г.   ___________________   _______________________

                       (подпись заявителя)          (инициалы,

                                                фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления: "__" _____________ 20__ г.     ______________

                                                         (подпись)

____________________________________________________________________

                          (линия отреза)

                             Расписка

     От ____________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ___________________________________________________________;

     2) ___________________________________________________________;

     3) ___________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления: "__" _____________ 20__ г.     ______________

                                                         (подпись)

Тел.: ____________________________.