Приложение N 2. Заявление о проведении государственной экспертизы проектной документации и (или) результатов инженерных изысканий

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Проведение государственной
экспертизы проектной документации и (или)
результатов инженерных изысканий"

Образец
заявления о проведении государственной экспертизы проектной документации и (или) результатов инженерных изысканий

На фирменном бланке

(для юридического лица)

                                      Главное управление

                                      государственного строительного

                                      надзора и государственной

                                      экспертизы Омской области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

              о проведении государственной экспертизы

____________________________________________________________________

  (полное наименование юридического лица, / фамилия, имя, отчество

  физического лица. Место нахождения - юридического лица/ почтовый

             адрес места жительства физического лица)

в лице _____________________________________________________________

                   (фамилия, имя. отчество руководителя)

действующего на основании __________________________________________

____________________________________________________________________

 (наименование и реквизиты документа о представительстве/ реквизиты

     документа, удостоверяющего личность (для физического лица))

направляет на государственную экспертизу ___________________________

____________________________________________________________________

 (вид направляемой документации: проектная документация; результаты

      инженерных изысканий; проектная документация и результаты

                        инженерных изысканий)

1. Идентификационные сведения об объекте капитального строительства:

1.1. Наименование объекта (объектов)  предполагаемого  строительства

(реконструкции, капитального ремонта): _____________________________

___________________________________________________________________;

(в соответствии с документом, на основании которого принято решение

               о подготовке проектной документации)

1.2. Почтовый (строительный) адрес объекта  (объектов)  капитального

строительства: _____________________________________________________

___________________________________________________________________;

1.3. Основные технико-экономические показатели объекта  капитального

строительства:

- общая площадь здания: ___________________________________________;

- общая площадь застройки _________________________________________;

- объем: __________________________________________________________;

- протяженность: __________________________________________________;

- количество этажей: ______________________________________________;

- производственная мощность: ______________________________________;

- заявленная стоимость строительно-монтажных работ (тыс. руб., с/без

НДС, период): _____________________________________________________;

- стоимость  проектно-изыскательских  работ  (тыс. руб., с/без НДС):

____________________________________________________________________

1.4. Финансирование   строительства   (реконструкции,   капитального

ремонта) объекта капитального строительства планируется осуществлять

за счет средств) __________________________________________________.

                  (источник финансирования: средства федерального

                   бюджета, средства бюджета субъекта Российской

                  Федерации, средства местного бюджета, собственные

                             средства застройщика и т.д.)

2. Идентификационные   сведения   об   исполнителях   работ - лицах,

осуществивших подготовку  проектной   документации   и   выполнивших

инженерные изыскания (При  наличии   нескольких  лиц,  осуществивших

подготовку проектной документации и  (или)  выполнивших   инженерные

изыскания, приводятся сведения по каждому такому  лицу,   при   этом

первым    указывается   лицо,   выполняющее   функцию   генерального

проектировщика):

2.1. Полное наименование юридического лица/ фамилия,  имя,  отчество

индивидуального предпринимателя: __________________________________.

2.2. Место нахождения   юридического   лица/ почтовый  адрес   места

жительства индивидуального предпринимателя: _______________________.

2.3. Реквизиты       документа,       удостоверяющего       личность

(для индивидуального предпринимателя): ____________________________.

3. Идентификационные     сведения    о    застройщике,   техническом

заказчике  (в случае,   если   застройщик   (технический   заказчик)

и заявитель не одно и то же лицо:

3.1. Полное наименование юридического лица/ фамилия,  имя,  отчество

физического лица: _________________________________________________.

3.2. Место нахождения - юридического  лица/ почтовый   адрес   места

жительства физического лица: ______________________________________.

3.3. Реквизиты документа, удостоверяющего личность  (для физического

лица): ____________________________________________________________.

Дополнительные сведения:

4. Сведения  о необходимости   выдачи   заключения   государственной

экспертизы в форме документа на бумажном носителе (да/нет): ________

___________________________________________________________________.

5. Сведения об использовании (о причинах неиспользования)  проектной

документации повторного использования   при   подготовке   проектной

документации,    представленной   для   проведения   государственной

экспертизы, в случае если законодательством   Российской   Федерации

установлено   требование   о  подготовке   проектной    документации

с обязательным использованием  проектной   документации   повторного

использования: ____________________________________________________.

6. Сведения о наличии   положительных   (отрицательных)   заключений

государственной    экспертизы   проектной   документации   и   (или)

результатов    инженерных    изысканий     (реквизиты    заключения,

наименование организации, подготовившей заключение): _______________

___________________________________________________________________.

7. Сведения  о   положительном   заключении   акта   государственной

историко-культурной экспертизы проектной документации на  проведение

работ по сохранению   объектов   культурного   наследия   (реквизиты

заключения, организации, подготовившей заключение): ________________

___________________________________________________________________.

8. Сведения о положительном заключении государственной экологической

экспертизы в случае, если для проведения государственной  экспертизы

представляется проектная документация, разработанная   в   отношении

искусственных земельных участков на   водных   объектах,   объектов,

строительство, реконструкцию которых   предполагается   осуществлять

на землях особо  охраняемых   природных   территорий   регионального

и местного значения): _____________________________________________.

Дополнительно сообщаем реквизиты для заключения  договора  (В случае

осуществления оплаты по договору   на   проведение   государственной

экспертизы третьим  лицом,   дополнительно   указываются   реквизиты

плательщика).

1. Заказчик по   договору   (полное   и   сокращенное   наименование

юридического лица либо фамилия, имя, отчество   физического   лица):

___________________________________________________________________.

2. Лицо, подписывающее договор (фамилия,  имя,  отчество,  должность

физического лица, на основании чего действует): ____________________

___________________________________________________________________.

3. Место нахождения заказчика по договору: ________________________.

4. Почтовый адрес заказчика по договору: __________________________.

5. Адрес электронной почты (e-mail): ______________________________.

6. Телефон/факс организации, бухгалтерии: _________________________.

7. Реквизиты юридического лица:

     ИНН/КПП: _____________________________________________________.

     ОГРН: ________________________________________________________.

8. Банковские реквизиты: ___________________________________________

___________________________________________________________________.

______________________   ___________   _____________________________

      (должность)         (подпись)           (И.О. Фамилия)