Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Министерства
сельского хозяйства и
продовольствия Омской области
от 10.05.2017 N П-17-48

"Приложение N 33
к приказу Министерства
сельского хозяйства и
продовольствия Омской области
от 1 апреля 2013 года N П-13-13

   Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области

   _________________________________________________________________

   (для юридического лица - наименование; для индивидуального

   предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество)

   _________________________________________________________________

   (для юридического лица - место нахождения; для индивидуального

   предпринимателя - место жительства)

   ИНН __________________ КПП (для юридического лица) ______________

   Р/с _____________________________________________________________

   Наименование банка ______________________________________________

   К/с _____________________ БИК ___________________________________

   Контактный телефон (при наличии) ________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить субсидии N 2  на возмещение   части   затрат

на производство льна-долгунца   (далее - субсидии N 2)   в   размере

согласно расчету:

Вес реализованного и (или) отгруженного на собственную переработку льна-долгунца (в переводе на волокно), т	Затраты на производство 1 тонны реализованного и (или) отгруженного на собственную переработку льна-долгунца (в переводе на волокно), руб.	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб.	Размер субсидий, руб. (графа 4 = графа 1 х графа 3)
1	2	3	4
Размер полученных субсидий N 1 на возмещение части затрат на производство льна-долгунца
Размер субсидий N 2 к выплате
Размер субсидий, подлежащих возврату

     Подтверждаю отсутствие у заявителя  просроченной  задолженности

по возврату в областной бюджет   субсидий,   бюджетных   инвестиций,

предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми  актами

Омской области, и иной просроченной задолженности  перед   областным

бюджетом.

     Подтверждаю, что заявитель не находится в процессе  банкротства

и не имеет ограничения на осуществление хозяйственной   деятельности

(для индивидуальных предпринимателей).

     Подтверждаю,   что   заявитель    не   находится   в   процессе

реорганизации, ликвидации, банкротства  и   не   имеет   ограничения

на осуществление хозяйственной деятельности (для юридических лиц).

     Подтверждаю, что заявитель не является иностранным  юридическим

лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном)

капитале которого доля участия иностранных юридических  лиц,  местом

регистрации которого является государство или территория, включенные

в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации  перечень

государств и территорий, предоставляющих льготный  налоговый   режим

налогообложения    и   (или)    не   предусматривающих     раскрытия

и предоставления информации при   проведении   финансовых   операций

(офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц,  в   совокупности

превышает 50 процентов (для юридических лиц).

     Подтверждаю неполучение  средств   заявителем   из   областного

бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами  Омской

области на цели, указанные  в   подпункте   4   пункта   2   Порядка

предоставления из областного бюджета субсидий на поддержку  развития

льняного комплекса,   утвержденного   постановлением   Правительства

Омской области от 27 февраля 2013 года N 30-п.

     Гарантирую достоверность сведений, содержащихся   в   настоящем

заявлении.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель

или уполномоченное лицо*       ______________ ______________________

                         М.П.     (подпись)   (расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления ___________________________.

Дата приема заявления: "____" _____________________ 201__ г.

Подпись специалиста _______________________________________.

     * В случае  подписания   данного   заявления   лицом   в   силу

полномочия, основанного на доверенности, указываются ее реквизиты."