Приложение N 1. Представление на присвоение (или подтверждение) спортивного разряда "кандидат в мастера спорта"

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по присвоению (или подтверждению)
спортивных разрядов "первый спортивный
разряд", "кандидат в мастера спорта"

                             ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

            на присвоение (или подтверждение) спортивного

                  разряда "кандидат в мастера спорта"

                                                        /----------\

                                                        |          |

Вид спорта _____________________________________________|Место  для|

1. Фамилия _____________________________________________| фото 3х4 |

   Имя ____________________ Отчество ___________________|          |

2. Страна ______________ город _________________________|          |

3. Дата рождения _______________________________________|          |

4. Образование _________________________________________|          |

5. Занимаемая должность и место работы _________________\----------/

6. Физкультурно-спортивная организация _____________________________

____________________________________________________________________

         (общество, спорт. клуб, спорт. школа, ведомство)

7. Дата  присвоения   (или  подтверждения)   действующего   разряда:

___________ года

8. Домашний адрес: _________________________________________________

9. Фамилия, имя, отчество,  квалификация   тренера,   подготовившего

спортсмена _________________________________________________________

____________________________________________________________________

              ДАННЫЕ О ВЫПОЛНЕНИИ НОРМАТИВА И ТРЕБОВАНИЙ

    Единой всероссийской классификации кандидата в мастера спорта

Наименование спортивного мероприятия: ______________________________

____________________________________________________________________

Дата и место проведения: ___________________________________________

Номер в ЕКП или реквизиты др. календарного плана: __________________

Результаты выполнения норматива: ___________________________________

"__" ________________ 20__ г.        Руководитель

                                     аккредитованной региональной

М.П.                                 спортивной федерации

                                     Подпись    Ф.И.О.

Представитель (Ф.И.О.) _____________________________________________

контактные данные __________________________________________________

Доверенность _______________________________________________________

                              ЗАКЛЮЧЕНИЕ

     Присвоить спортивный разряд КМС по ____________________________

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Заместитель Министра по делам молодежи,

физической культуры и спорта

Омской области                         (подпись)           Ф.И.О.

"__" _________________ 20__ г.

Распоряжение N _____