Приложение N 1. Информация (ежегодная) о состоянии условий и охраны труда у работодателя, осуществляющего деятельность на территории Омской области

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 28 июня 2017 года N 72-п

                                                          Форма ОТ-1

                                           (представляется ежегодно,

                                          не позднее 20 января года,

                                       следующего за отчетным годом)

                                                        Руководителю

                               _____________________________________

                               (наименование территориального органа

                               _____________________________________

                                    Министерства труда и социального

                               _____________________________________

                                            развития Омской области)

                             ИНФОРМАЦИЯ

   (ежегодная) о состоянии условий и охраны труда у работодателя,

     осуществляющего деятельность на территории Омской области

                             за 20__ год

     1. Общие сведения о работодателе,  осуществляющем  деятельность

на территории Омской области (далее - работодатель):

     1) полное наименование работодателя ___________________________

___________________________________________________________________;

     2) место нахождения и юридический адрес _______________________

___________________________________________________________________;

     3) телефон/факс ________, адрес электронной почты ____________;

     4) код вида экономической деятельности ________________________

___________________________________________________________________;

      (в соответствии с Общероссийским классификатором видов

                   экономической деятельности)

     5) идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________;

     6) среднесписочная численность работников: ________ чел., в том

числе:

     - женщин ______ чел.;

     - несовершеннолетних ______ чел.;

     - инвалидов ______ чел.

     2. Организация системы управления охраной труда (далее - ОТ):

     1) наличие положения о системе управления  ОТ:  да/нет  (нужное

подчеркнуть);

     2) сведения о службе ОТ:

N п/п	ФИО	Вид организации работы: служба ОТ, штатный специалист по ОТ, организация или специалист, оказывающие услуги в области ОТ, привлекаемые по гражданско-правовому договору (указать нужное)	Должность	Стаж работы в данной должности	Контактный телефон

     3) наличие  комитета   (комиссии)   по   ОТ:   да/нет   (нужное

подчеркнуть);

     4) численность уполномоченных (доверенных) лиц по ОТ ____ чел.;

     5) наличие кабинета ОТ: да/нет (нужное  подчеркнуть)  и  уголка

ОТ(1): да/нет (нужное подчеркнуть).

     3. Проведение оценки условий труда (аттестация   рабочих   мест

по условиям труда (далее - аттестация)  и (или)  специальная  оценка

условий труда (далее - спецоценка)) и ее результаты:

     1) общее количество рабочих мест _____ ед.;

     2) количество рабочих мест, подлежащих оценке   условий   труда

в соответствии с законодательством _____ ед.;

     3) количество рабочих мест, охваченных  оценкой  условий  труда

_____ ед.;

     4) численность   работников,   занятых   на   рабочих   местах,

охваченных оценкой условий труда _____ чел.,  в  том  числе   женщин

_____ чел.;

     5) результаты аттестации:

Наименование	Год проведения	Всего	из них с классом/ подклассом условий труда:
			1, 2	3.1	3.2	3.3	3.4	4
Количество рабочих мест, ед.	2012
	2013
Численность работников, чел.:	2012
	2013
из них женщин, чел.	2012
	2013

     6) результаты спецоценки:

Наименование	Год проведения(2)	Всего	из них с классом/ подклассом условий труда:
			1, 2	3.1	3.2	3.3	3.4	4
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Количество рабочих мест, ед.	20__
	20__
	20__
	20__
	20__
Численность работников, чел.:	20__
	20__
	20__
	20__
	20__
из них женщин, чел.	20__
	20__
	20__
	20__
	20__

     4. Гарантии и компенсации  работникам  за  работу  с   вредными

и (или) опасными условиями труда:

     1) численность работников, которым установлен повышенный размер

оплаты труда (не менее  4  процентов   тарифной   ставки   (оклада))

_____ чел.;

     2) численность работников,  которым   установлена   сокращенная

продолжительность рабочего времени (не более  36  часов   в  неделю)

_____ чел.;

     3) численность работников, которым  предоставляется   ежегодный

дополнительный оплачиваемый отпуск (не  менее  7  календарных  дней)

_____ чел.;

     4) затраты на предоставление работникам гарантий  и компенсаций

за работу с вредными и (или) опасными условиями труда ______________

тыс. руб.

     5. Количество рабочих мест,  в  отношении   которых   оформлена

декларация соответствия условий труда   государственным  нормативным

требованиям ОТ _____ ед.

     6. Производственный травматизм и профессиональные заболевания:

     1) производственный травматизм:

Количество несчастных случаев на производстве, ед.				Число пострадавших, чел.						Число дней нетрудоспособности в результате несчастных случаев на производстве
всего	групповых	тяжелых	со смертельным исходом	всего	женщин	тяжело		погибших
						всего	женщин	всего	женщин

     2) численность   работников,   у   которых   впервые   выявлены

профессиональные заболевания: всего _____ чел., в том  числе  женщин

_____ чел.

     7. Реализация и финансирование мероприятий по улучшению условий

и ОТ, в том числе в рамках  предупредительных   мер  по   сокращению

производственного травматизма и профессиональных заболеваний:

     1) наличие плана мероприятий по улучшению условий и ОТ:  да/нет

(нужное подчеркнуть);

     2) наличие соглашения об ОТ: да/нет (нужное подчеркнуть);

     3) реализация мероприятий по улучшению  условий  и  ОТ,  в  том

числе по:

     - внедрению     современной    (высокотехнологичной)    техники

(оборудования) в отношении ______ рабочих мест (ед.);

     - совершенствованию технологии  производства  (оказания  услуг)

в отношении ______ рабочих мест (ед.);

     - организации труда: да/нет (нужное подчеркнуть);

     - управлению производством: да/нет (нужное подчеркнуть);

     - профилактике и улучшению здоровья  работников   в   отношении

_____ работников (чел.),  в  том   числе   реализации   мероприятий,

направленных на развитие физической культуры и спорта:

N п/п	Наименование мероприятия	Реализация мероприятия (да/ нет)
1	Компенсация работникам оплаты занятий в клубах и секциях
2	Организация и проведение физкультурных и спортивных мероприятий, в том числе мероприятий по внедрению Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса "Готов к труду и обороне" (ГТО), включая оплату труда методистов и тренеров, привлекаемых к выполнению указанных мероприятий
3	Организация и проведение физкультурно-оздоровительных мероприятий (производственной гимнастики, лечебной физической культуры (далее - ЛФК) с работниками, которым по рекомендации лечащего врача и на основании результатов медицинских осмотров показаны занятия ЛФК), включая оплату труда методистов, тренеров, врачей-специалистов, привлекаемых к выполнению указанных мероприятий
4	Приобретение, содержание и обновление спортивного инвентаря
5	Устройство новых и (или) реконструкция имеющихся помещений и площадок для занятий спортом
6	Создание и развитие физкультурно-спортивных клубов в целях привлечения работников к занятиям физической культурой и спортом

     4) затраты на улучшение условий и ОТ, всего ________ тыс. руб.,

в том числе за счет средств Фонда социального страхования Российской

Федерации (направленных на предупредительные  меры   по   сокращению

производственного   травматизма   и   профессиональных   заболеваний

работников и  санаторно-курортного   лечения   работников,   занятых

на работах с вредными и (или) опасными производственными  факторами,

в размере до 20 % сумм страховых взносов) ________________ тыс. руб.

     5) количество проведенных мероприятий  по  вопросам  ОТ:  всего

____ ед., в том числе заседаний межведомственных  комиссий   по   ОТ

____ ед.(3)

     8. Обучение по ОТ:

     1) общие сведения об обучении:

Численность работников, прошедших обучение по ОТ		Численность работников, прошедших обучение по ОТ в организациях, осуществляющих функции по проведению обучения работодателей и работников вопросам ОТ
всего, чел.	в текущем году, чел.	всего, чел.	в текущем году, чел.

     2) сведения об обучении по ОТ  и проверке   знаний   требований

ОТ лиц, ответственных за организацию работы по ОТ:

Должность	Год обучения
Руководитель
Работник, ответственный за организацию работы по ОТ

     9. Проведение  обязательных  предварительных  (при  поступлении

на работу)  и периодических   (в   течение   трудовой  деятельности)

медицинских осмотров (далее - медосмотры):

     1) численность     работников,     подлежащих      обязательным

предварительным    (при    поступлении    на    работу)  _____  чел.

и периодическим   (в  течение   трудовой   деятельности)  _____ чел.

медосмотрам в течение года;

     2) численность    работников,       прошедших      обязательные

предварительные    (при     поступлении    на   работу)   медосмотры

_____ чел. за год;

     3) численность работников, прошедших периодические  (в  течение

трудовой деятельности) медосмотры ______ чел. за год.

     10. Обеспеченность   работников    средствами    индивидуальной

и коллективной защиты,  а   также   санитарно-бытовыми   помещениями

и     устройствами,      лечебно-профилактическим        средствами,

лечебно-профилактическим питанием, молоком или другими  равноценными

пищевыми продуктами (далее - СИЗ):

     1) численность работников, подлежащих обеспечению СИЗ ___ чел.;

     2) численность работников, обеспеченных СИЗ  в  полном   объеме

____ чел.;

     3) численность работников, обеспеченных средствами коллективной

защиты ____ чел.;

     4) численность  работников,   обеспеченных   санитарно-бытовыми

помещениями и устройствами ____ чел.;

     5) численность              работников,            обеспеченных

лечебно-профилактическими средствами ____ чел.;

     6) численность              работников,            обеспеченных

лечебно-профилактическим питанием, молоком или другими  равноценными

пищевыми продуктами ____ чел.

     11. Реализация положений коллективных   договоров,  соглашений,

содержащихся в разделах по ОТ:

     1) наличие коллективного договора: да/нет (нужное подчеркнуть),

срок его действия с ________ по ________ год;

     2) наличие представительного   органа   работников   (первичной

профсоюзной организации или др.): да/нет (нужное подчеркнуть).

_____________________________________ _________ ____________________

(наименование должности руководителя) (подпись) (инициалы, фамилия)

"__" _________ 20__ года             М.П.

     (1) Сведения   указываются   о   кабинете   ОТ   и  уголке  ОТ,

организованных в соответствии с Рекомендациями по организации работы

кабинета охраны труда   и   уголка   охраны   труда,   утвержденными

постановлением Министерства труда и социального развития  Российской

Федерации от 17 января 2001 года N 7.

     (2) Сведения указываются за последние пять лет.

     (3) Сведения указываются   работодателем   из   числа   органов

исполнительной власти Омской области.