Приложение N 2. Информация (ежеквартальная) о состоянии условий и охраны труда у работодателя с численностью 50 и более человек, осуществляющего деятельность на территории Омской области

Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 28 июня 2017 года N 72-п

                                                          Форма ОТ-2

                                      (представляется ежеквартально,

                                         не позднее 15 числа месяца,

                                              следующего за отчетным

                                       кварталом, нарастающим итогом

                                                      с начала года)

                                                        Руководителю

                               _____________________________________

                               (наименование территориального органа

                               _____________________________________

                                    Министерства труда и социального

                               _____________________________________

                                            развития Омской области)

                              ИНФОРМАЦИЯ

          (ежеквартальная) о состоянии условий и охраны труда

           у работодателя с численностью 50 и более человек,

       осуществляющего деятельность на территории Омской области

                с 1 января по "__" _________ 20__ года

     1. Общие сведения о работодателе, осуществляющем   деятельность

на территории Омской области (далее - работодатель):

     1) полное наименование работодателя ___________________________

___________________________________________________________________;

     2) место нахождения и юридический адрес _______________________

___________________________________________________________________;

     3) телефон/факс _________, адрес электронной почты ___________;

     4) код вида экономической деятельности ________________________

___________________________________________________________________;

          (в соответствии с Общероссийским классификатором

                 видов экономической деятельности)

     5) идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________;

     6) численность работников на конец отчетного периода: ____ чел.

     2. Проведение специальной оценки условий труда и ее результаты:

     1) общее количество рабочих мест на конец   отчетного   периода

_____ ед.;

     2) результаты специальной оценки условий труда:

Наименование	Всего охвачено специальной оценкой условий труда за отчетный период	с классом/ подклассом условий труда:
		1, 2	3.1	3.2	3.3	3.4	4
Количество рабочих мест, ед.
Численность работников, чел.:
из них женщин, чел.

     3. Производственный травматизм и профессиональные заболевания:

     1) производственный травматизм за отчетный период:

Количество несчастных случаев на производстве, ед.				Число пострадавших, чел.						Число дней нетрудоспособности в результате несчастных случаев на производстве
всего	групповых	тяжелых	со смертельным исходом	всего	женщин	тяжело		погибших
						всего	женщин	всего	женщин

     2) численность  работников,   у   которых    впервые   выявлены

профессиональные заболевания: всего _____ чел., в том  числе  женщин

_____ чел.

     4. Затраты на улучшение условий и  охрану  труда  (далее - ОТ),

всего _______________________ тыс. руб., в том числе за счет средств

Фонда социального  страхования  Российской  Федерации  (направленных

на   предупредительные    меры   по   сокращению   производственного

травматизма    и    профессиональных     заболеваний      работников

и санаторно-курортного лечения   работников,   занятых   на  работах

с вредными и (или) опасными производственными факторами,  в  размере

до 20 % сумм страховых взносов) _____________________ тыс. руб.

     5. Обучение по ОТ:

Численность работников, прошедших обучение по ОТ		Численность работников, прошедших обучение по ОТ в организациях, осуществляющих функции по проведению обучения работодателей и работников вопросам ОТ
всего, чел.	за отчетный период, чел.	всего, чел.	за отчетный период, чел.

     6. Проведение обязательных предварительных   (при   поступлении

на работу) и периодических   (в   течение   трудовой   деятельности)

медицинских осмотров (далее - медосмотры) за отчетный период:

     1) численность      работников,      прошедших     обязательные

предварительные (при поступлении на работу) медосмотры _____ чел.;

     2) численность работников, прошедших обязательные периодические

(в течение трудовой деятельности) медосмотры ______ чел.

_____________________________________ _________ ____________________

(наименование должности руководителя) (подпись) (инициалы, фамилия)

"__" ____________ 20__ года        М.П.