Приложение N 1. Форма заявления об оказании бесплатной юридической помощи в экстренном случае

Приложение N 1
к Порядку принятия решений
об оказании в экстренных случаях
бесплатной юридической помощи
гражданам, оказавшимся
в трудной жизненной ситуации

Форма
заявления об оказании бесплатной юридической помощи в экстренном случае

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                                   (Ф.И.О. адвоката, адрес)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    об оказании бесплатной юридической помощи в экстренном случае

Я, ________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

____________________________________________________________________

паспорт  либо иной документ, удостоверяющий личность гражданина либо

его представителя (законного представителя), выданный уполномоченным

    государственным органом, документы, удостоверяющие полномочия

               представителя (законного представителя)

серия ______, номер ____________, кем выдан ________________________

____________________________________________________________________

дата выдачи "__" _________________ ____ года.

Адрес регистрации по месту жительства:

___________________________________________________________________.

Адрес регистрации по месту пребывания:

___________________________________________________________________,

нахожусь в трудной жизненной ситуации ______________________________

____________________________________________________________________

       (указать, в чем заключается трудная жизненная ситуация)

и прошу оказать   мне   бесплатную   юридическую   помощь   в   виде

(подчеркнуть):

     1) правового консультирования в устной   и   (или)   письменной

форме;

     2) составления заявлений, жалоб, ходатайств и других документов

правового характера;

     3) представления    интересов    в    судах,    государственных

и муниципальных органах,   организациях   в   связи  с  наступлением

экстренного случая _________________________________________________

                    (указать, в чем заключается экстренный случай)

Бесплатная юридическая помощь требуется по вопросу

____________________________________________________________________

                      (указать существо вопроса)

Решение прошу направить (сообщить) _________________________________

____________________________________________________________________

         (указать способ информирования, почтовый адрес,

               адрес электронной почты, телефон)

     В соответствии  с частью  1  статьи   9   Федерального   закона

от 27 июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  в  целях

оказания мне бесплатной юридической помощи даю согласие на обработку

(в том числе сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление,   изменение),   извлечение,   использование,

передачу (распространение, предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование, удаление в документальной, электронной, устной формах)

моих персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) год, месяц, дата и место рождения;

     3) сведения о документах, удостоверяющих личность (их данные);

     4) адрес места жительства (места пребывания);

     5) домашний, сотовый телефоны;

     6) адрес электронной почты;

     7) сведения, содержащиеся в документах, подтверждающих  наличие

трудной жизненной ситуации, экстренного случая;

     8) сведения о состоянии здоровья.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания  до  момента

достижения цели обработки персональных данных или его отзыва.

     Мне разъяснено, что настоящее согласие  может   быть   отозвано

путем подачи письменного заявления.

Перечень прилагаемых документов:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

_______________ г.                  ___________ (__________________)

      дата                           (подпись, расшифровка подписи)