Приложение N 1. Форма заявления об оказании бесплатной юридической помощи в экстренном случае

Приложение N 1
к Порядку принятия решений
об оказании в экстренных случаях
бесплатной юридической помощи
гражданам, оказавшимся
в трудной жизненной ситуации

Форма
заявления об оказании бесплатной юридической помощи в экстренном случае

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                                   (Ф.И.О. адвоката, адрес)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    об оказании бесплатной юридической помощи в экстренном случае

Я, ________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

____________________________________________________________________

паспорт  либо иной документ, удостоверяющий личность гражданина либо

его представителя (законного представителя), выданный уполномоченным

    государственным органом, документы, удостоверяющие полномочия

               представителя (законного представителя)

серия ______, номер ____________, кем выдан ________________________

____________________________________________________________________

дата выдачи "__" _________________ ____ года.

Адрес регистрации по месту жительства:

___________________________________________________________________.

Адрес регистрации по месту пребывания:

___________________________________________________________________,

нахожусь в трудной жизненной ситуации ______________________________

____________________________________________________________________

       (указать, в чем заключается трудная жизненная ситуация)

и прошу оказать   мне   бесплатную   юридическую   помощь   в   виде

(подчеркнуть):

     1) правового консультирования в устной   и   (или)   письменной

форме;

     2) составления заявлений, жалоб, ходатайств и других документов

правового характера;

     3) представления    интересов    в    судах,    государственных

и муниципальных органах,   организациях   в   связи  с  наступлением

экстренного случая _________________________________________________

                    (указать, в чем заключается экстренный случай)

Бесплатная юридическая помощь требуется по вопросу

____________________________________________________________________

                      (указать существо вопроса)

Решение прошу направить (сообщить) _________________________________

____________________________________________________________________

         (указать способ информирования, почтовый адрес,

               адрес электронной почты, телефон)

     В соответствии  с частью  1  статьи   9   Федерального   закона

от 27 июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  в  целях

оказания мне бесплатной юридической помощи даю согласие на обработку

(в том числе сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,