Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидий

Приложение N 1
к Порядку предоставления
субсидии на оказание
сельскохозяйственным
товаропроизводителям
несвязанной поддержки
в области растениеводства,
а также в области развития
производства семенного картофеля
и овощей открытого грунта

                  _________________________________________________________________

                          (Наименование органа, в который представляется заявление)

                  _________________________________________________________________

                         (для юридического лица - наименование; для индивидуального

                  предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество)

                  _________________________________________________________________

                     (для юридического лица - место нахождения; для индивидуального

                                                предпринимателя - место жительства)

                  ИНН ____________________ КПП (для юридического лица)_____________

                  Р/с _____________________________________________________________

                  Наименование банка ______________________________________________

                  К/с _______________________ БИК _________________________________

                  Контактный телефон (при наличии)_________________________________

Заявление

Прошу предоставить субсидии на оказание несвязанной поддержки в области растениеводства, в области развития производства семенного картофеля, семян овощных культур открытого грунта, семян кукурузы, семян подсолнечника, семян сахарной свеклы и овощей открытого грунта (далее - субсидии) в размере согласно расчету:

Наименование сельскохозяйственных культур	Фактическая посевная площадь сельскохозяйственных культур отчетного года, га	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий на 1 га посевных площадей, руб.	Размер субсидий, руб.
1	2	3	4
Итого		х

Сведения о поголовье крупного рогатого скота, мелкого рогатого скота, лошадей в пересчете в условные головы крупного скота

Вид животных	Поголовье крупного рогатого скота, мелкого рогатого скота, лошадей на 1 _______ 20___ г., голов	Коэффициент пересчета	Поголовье крупного рогатого скота, мелкого рогатого скота, лошадей в пересчете в условные головы крупного скота
1	2	3	4
Коровы, быки-производители		1,0
Прочий крупный рогатый скот		0,6
Овцы и козы		0,1
Лошади		1,0
Итого	x	x

Площадь кормовых культур (кроме многолетних трав) на условное поголовье крупного скота (не более 5 га на 1 условную голову) _________ га.

Подтверждаю отсутствие у заявителя просроченной задолженности по возврату в бюджет Омского муниципального района Омской области субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными муниципальными правовыми актами Омского муниципального района Омской области, и иной просроченной задолженности перед бюджетом Омского муниципального района Омской области.

Подтверждаю, что заявитель не находится в процессе банкротства и не имеет ограничения на осуществление хозяйственной деятельности (для заявителей, являющихся индивидуальными предпринимателями).

Подтверждаю, что заявитель не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства и не имеет ограничения на осуществление хозяйственной деятельности (для заявителей, являющихся юридическими лицами).

Подтверждаю, что заявитель не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов (для заявителей, являющихся юридическими лицами).

Подтверждаю неполучение средств заявителем из бюджета Омского муниципального района Омской области в соответствии с иными муниципальными правовыми Омского муниципального района Омской области на цели, указанные в пункте 2 Порядка предоставления субсидии на оказание несвязанной поддержки в области растениеводства, утвержденного ______________.

Подтверждаю наличие документов, подтверждающих производство и реализацию _______________________ и (или) производство и использование ___________________________*

Гарантирую достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель

или уполномоченное лицо**        _____________ _______________________

                            М.П.    (подпись)   (расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления ________________________

Дата приема заявления: "_____ " _____________________ 201_ г.

Подпись специалиста ____________________________________

* Заполняется заявителями, подающими заявление на оказание несвязанной поддержки в области развития производства семенного картофеля, семян овощных культур открытого грунта, семян кукурузы, семян подсолнечника, семян сахарной свеклы и овощей открытого грунта. При этом указывается конкретная культура - семенной картофель, и (или) овощи открытого грунта, и (или) семена овощных культур открытого грунта, и (или) семена кукурузы, и (или) семена подсолнечника, и (или) семена сахарной свеклы в соответствии с перечнем, утвержденным Министерством сельского хозяйства Российской Федерации.

** В случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия, основанного на доверенности, указываются её реквизиты.