Приложение. Заявление о предоставлении подержанных вещей и других материальных ценностей

Приложение
к Порядку предоставления
подержанных вещей и других
материальных ценностей,
отдельным категориям граждан,
проживающим в городе Омске

                              В Казенное учреждение города Омска

                              "Центр социальной поддержки населения"

                              Заявление

                 о предоставлении подержанных вещей

                  и других материальных ценностей

     Я, ___________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

адрес места жительства: ___________________________________________,

                       (указывается почтовый адрес места жительства,

                                 фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа, удостоверяющего личность		Дата рождения
Кем выдан документ, удостоверяющий личность		Место рождения

отношусь к категории граждан _______________________________________

___________________________________________________________________,

                  (указывается категория граждан)

прошу оказать помощь в виде (в зависимости   от  категории   граждан

подчеркнуть):

     1) предоставления подержанных вещей   и   других   материальных

ценностей;

     2) продуктов питания и строительных материалов.

"___" ______________ 20___ г.

Подпись заявителя ______________

     К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документа	Отметка о предоставлении
1	Копия документа, удостоверяющего личность гражданина
2	Копия удостоверения многодетной семьи
3	Копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы
4	Копия пенсионного удостоверения или справки (сведений) о назначенной пенсии, выдаваемой (выдаваемых) территориальными органами Пенсионного фонда Российской Федерации
5	Документы о доходах каждого члена семьи за три последних месяца, предшествующих месяцу обращения за предоставлением подержанных вещей и других материальных ценностей
6	Документ, содержащий сведения о лицах, зарегистрированных совместно с гражданином по месту его жительства
7	Копия документа, подтверждающая возникновение чрезвычайной ситуации

     Даю  согласие  Казенному   учреждению   города   Омска   "Центр

социальной   поддержки   населения"   на   обработку    содержащихся

в настоящем заявлении персональных  данных,   то   есть   их   сбор,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение), использование, распространение  (в  том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Согласие   на обработку   персональных   данных,   содержащихся

в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления  об отзыве

настоящего согласия.

______________ _________________________________ ___________________

    (дата)        (фамилия, инициалы заявителя)  (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ____________________

Дата приема заявления: "___" _______________ 20___ г.

Подпись специалиста _________________________________