Приложение. Заявка на участие в выставке-конкурсе "Омск: здесь и сейчас"

Приложение
к Положению о проведении
выставки-конкурса
"Омск: здесь и сейчас"

                               ЗАЯВКА

       на участие в выставке-конкурсе "Омск: здесь и сейчас"

Ф.И.О. участника* __________________________________________________

____________________________________________________________________

Число, месяц, год рождения* ________________________________________

Название работы ____________________________________________________

____________________________________________________________________

Год создания _______________________________________________________

Материал ___________________________________________________________

Техника ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

Размер _____________________________________________________________

Номинация    (подчеркнуть):    живопись;    графика;     скульптура;

декоративно-прикладное     искусство;      объектное      искусство;

художественная фотография;   архитектурный   проект;   реализованный

архитектурный   проект;   графический   дизайн;   средовой   дизайн;

театральный костюм; сценография

Контактные телефоны ________________________________________________

E-mail _____________________________________________________________

     С Положением  о проведении   выставки-конкурса   "Омск:   здесь

и   сейчас"   ознакомлен(-ны)   и   согласен(-ны),   предоставленные

контактные данные достоверны.

     В соответствии с пунктом 4   статьи   9   Федерального   закона

"О персональных данных" в целях участия в конкурсе-выставке   "Омск:

здесь и  сейчас"   даю   (даем)   согласие   департаменту   культуры

Администрации города Омска, расположенному по адресу:  город   Омск,

улица Чокана  Валиханова,   дом 3,   на   обработку   моих   (наших)

персональных данных, а именно:  фамилии,   имени,   отчества,   даты

рождения, следующими  способами   обработки   персональных   данных:

с использованием и без использования средств автоматизации.

     Мое (Наше) согласие действует до  даты   подачи   мною   (нами)

заявления об отзыве настоящего согласия в письменном виде.

Дата _________________                    Подпись** ________________

     * В случае участия в составе авторского коллектива  указываются

данные всех членов авторского коллектива

     ** В случае участия в составе  авторского   коллектива   заявку

подписывает каждый член авторского коллектива