Приложение N 3. Заявление о предоставлении из областного бюджета субсидий на возмещение части затрат на обеспечение инфраструктурой производственных объектов агропромышленного комплекса Омской области

Приложение N 3
к приказу Министерства
сельского хозяйства и
продовольствия Омской области
от 03.10.2017 N П-17-96

        Министерство  сельского хозяйства и продовольствия Омской области

        _________________________________________________________________

            (для юридического лица - наименование; для индивидуального

        предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество)

        _________________________________________________________________

         (для юридического лица - место нахождения; для индивидуального

                        предпринимателя - место жительства)

        ИНН ________________ КПП (для юридического лица) ________________

        Р/с _____________________________________________________________

        Наименование банка ______________________________________________

        К/с __________________________ БИК ______________________________

        Контактный телефон (при наличии) ________________________________

                                                      (далее - заявитель)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  субсидию  из  областного  бюджета на возмещение

части  затрат  на  обеспечение  инфраструктурой производственных объектов

агропромышленного  комплекса  Омской области (далее - субсидии) в размере

согласно расчету:

Наименование объекта (объектов) инфраструктуры	Наименование работ	Стоимость работ по строительству объекта (объектов) инфраструктуры, руб.		Стоимость затрат по договору, на основании которого осуществлялось технологическое присоединение производственных объектов, руб.	Фактическая оплата выполненных работ (услуг) по договорам, по строительству объекта (объектов) инфраструктуры, технологического присоединения производственных объектов по платежным и иным документам, руб	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб.	Размер субсидий, руб.
		Стоимость работ по строительству объекта (объектов) инфраструктуры, указанная в сводном сметном расчете	Стоимость работ по строительству объекта (объектов) инфраструктуры, указанная в договоре

     Подтверждаю, что на 1 _________ 20__ года(**):

     -  отсутствует  просроченная  задолженность  по возврату в областной

бюджет  субсидий,  бюджетных  инвестиций,  предоставленных  в том числе в

соответствии    с    иными   правовыми  актами  Омской  области,  и  иная

просроченная задолженность перед областным бюджетом;

     -  получатель  субсидии  не  имеет статуса иностранного юридического

лица,  а  также  российского  юридического  лица, в уставном (складочном)

капитале  которого  доля  участия  иностранных  юридических  лиц,  местом

регистрации  которых  является  государство  или территория, включенные в

утверждаемый    Министерством   финансов  Российской  Федерации  перечень

государств    и  территорий,  предоставляющих  льготный  налоговый  режим

налогообложения  и  (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления

информации    при   проведении  финансовых  операций  (офшорные  зоны)  в

отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

     -  подтверждаю  неполучение средств заявителем из областного бюджета

в  соответствии  с  иными нормативными правовыми актами Омской области на

цель,  указанную  в пункте 2 Порядка предоставления из областного бюджета

субсидий  на  возмещение  части  затрат  на  обеспечение  инфраструктурой

производственных  объектов  агропромышленного  комплекса  Омской области,

утвержденного постановлением  Правительства Омской области от ___________

N _______;

     -   юридическое  лицо  -  не  находится  в  процессе  реорганизации,

ликвидации, банкротства;

     -  индивидуальный  предприниматель  -  не  прекратил  деятельность в

качестве индивидуального предпринимателя.

     Гарантирую    достоверность    сведений,  содержащихся  в  настоящем

заявлении.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель или

уполномоченное лицо(*) _____________________ ____________________________

                М.П.        (подпись)           (расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления _____________________.

Дата приема заявления: "____" _______________ 201__ г.

Подпись специалиста _________________________________.

--------------------------------

(*) В  случае  подписания  данного  заявления  лицом  в  силу полномочия,

основанного на доверенности, указываются ее реквизиты.

(**) Заполняется   на   первое   число  календарного  месяца,  в  котором

представляются документы для участия в отборе.