Приложение N 9. Типовая форма согласия на обработку персональных данных в Министерстве сельского хозяйства и продовольствия Омской области

Приложение N 9
к приказу Министерства
сельского хозяйства
и продовольствия Омской области
от 05.10.2017 N П-17-98

                             ТИПОВАЯ ФОРМА

        согласия на обработку персональных данных в Министерстве

           сельского хозяйства и продовольствия Омской области

                                         Министерство сельского хозяйства

                                          и продовольствия Омской области

                                (644043, г. Омск, ул. Красный путь, д. 3)

                                _________________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                               паспорт или иной документ,

                                                 удостоверяющий личность:

                                _________________________________________

                                               (серия, номер)

                                                                    выдан

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                                 (кем, когда)

                                         реквизиты доверенности или иного

                                               документа, подтверждающего

                                                 полномочия представителя

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                                       адрес регистрации:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

     Я, ________________________________________________________________,

                                  (Ф.И.О.)

в  соответствии  с  Федеральным  законом "О персональных данных" даю свое

согласие Министерству сельского хозяйства и продовольствия Омской области

(далее - Министерство):

     1) на обработку моих персональных данных в целях ___________________

________________________________________________________________________,

                (цели обработки персональных данных)

в  том  числе  на  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение    (обновление,    изменение),    извлечение,    использование,

передачу (предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование, удаление

и  уничтожение  своих  персональных  данных,  совершаемые с использование

средств автоматизации и (или) без использования таких средств:

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

     - _________________________________________________________________;

                             (перечень персональных данных)

     2) на  поручение  обработки  моих  персональных  данных другому лицу

_________________________________________________________________________

         (наименование или фамилия, имя, отчество и адрес лица,

_________________________________________________________________________

   осуществляющего обработку персональных данных по поручению оператора,

_________________________________________________________________________

      если обработка персональных данных будет поручена такому лицу)

в соответствии с настоящим согласием.

     Подтверждаю,   что  ознакомлен(а)  с  правовым  актом  Министерства,

регламентирующим  организацию  работы  с  персональными  данными, права и

обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

     Настоящее   согласие  действует  до  истечения  сроков  обработки  и

хранения   соответствующей  информации,  определенных  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

     Оставляю    за    собой  право  отзыва  данного  согласия  по  моему

письменному заявлению.

_________________      ________________      ____________________________

     (дата)                 (подпись)             (расшифровка подписи)