Приложение N 1. Унифицированная форма заявки о включении дворовой территории в Адресный перечень многоквартирных домов, дворовые территории которых подлежат благоустройству в год подачи заявки

Приложение N 1
к Порядку представления,
рассмотрения и оценки
предложений заинтересованных
лиц о включении дворовой
территории в Адресный перечень
многоквартирных домов,
дворовые территории которых
подлежат благоустройству
в год подачи заявки

Унифицированная форма
заявки о включении дворовой территории в Адресный перечень многоквартирных домов, дворовые территории которых подлежат благоустройству в год подачи заявки

                                 В Администрацию города Омска

                                 от _____________________________________

                                    (указывается полностью фамилия, имя,

                                        отчество представителя)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 проживающего (ей) по адресу:

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Номер контактного телефона:

                                 ________________________________________

                                ЗАЯВКА

     о включении дворовой территории в подпрограмму "Благоустройство

    дворовых территорий многоквартирных домов" муниципальной программы

        города Омска "Формирование комфортной городской среды"

     Прошу    включить    дворовую   территорию   многоквартирного   дома

(многоквартирных домов) _________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать адрес многоквартирного дома (многоквартирных домов)

в Адресный  перечень  многоквартирных  домов, дворовые территории которых

подлежат  благоустройству  в  год  подачи  заявки  в рамках муниципальной

программы  города  Омска  "Формирование  комфортной городской среды", для

благоустройства дворовой территории.

     Благоустройство    дворовой    территории    многоквартирного   дома

(многоквартирных домов) выполнено в _______________ году при сдаче дома в

эксплуатацию,    в  последний  раз  работы  по  благоустройству  дворовой

территории многоквартирного дома выполнялись в _______ году (если имеются

указанные данные).

     Необходимо  выполнить  ремонт дворовых проездов (тротуаров, подходов

к    подъездам,   автомобильных  дорог,  образующих  проезды  к  дворовой

территории) общей площадью _______________________________________ кв. м.

     Необходимо обеспечить освещение дворовой территории _______________.

     Необходима установка скамеек ____________ шт., урн _____________ шт.

     Дополнительно сообщаю ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (оборудование детских и (или) спортивных площадок, автомобильных

             парковок, озеленение территорий, иные виды работ)

     Собственники   помещений   в  многоквартирном  доме  готовы  принять

__________________________________ участие в объеме __________ процентов.

  (финансовое и (или) трудовое)

     Представителем   собственников  помещений  в  многоквартирном  доме,

которому  общее  собрание  собственников  помещений  поручило  решать все

вопросы,    в    том    числе   представление  предложений,  согласование

дизайн-проекта  благоустройства  дворовой  территории, участие в контроле

за  выполнением  работ  по благоустройству дворовой территории, участие в

контроле  за выполнением работ по благоустройству дворовой территории, их

приемке    и    подписывать    все  документы,  связанные  с  проведением

вышеуказанных работ, является __________________________________________,

_____________________________________________, проживающий(ая) по адресу:

644____, г. Омск, ____________________________, д. _______, корп. ______,

кв. ______, контактные телефоны ________________________________________.

Представитель           ___________________       ______________________

                            (Подпись)                  (Ф.И.О.)

Отметка администрации _________________________________ административного

округа города Омска: пакет документов принят "___" ___________ 20___ года

в ______ часов _____ минут, порядковый номер ___________.