Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 12 октября 2017 г. N 52

"Приложение N 4.1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию розничной
продажи алкогольной продукции

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                о переоформлении лицензии на осуществление

                  розничной продажи алкогольной продукции

                 при оказании услуг общественного питания

Заявитель _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (полное и (или) сокращенное наименование, организационно-правовая форма

                            юридического лица)

Место нахождения ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер расчетного счета в банке __________________________________________

Прошу переоформить лицензию N __________________ от _____________________

на  осуществление  розничной  продажи  алкогольной продукции при оказании

услуг общественного питания в связи с (отметить нужное):

/-\

| | реорганизацией юридического лица;

\-/

/-\

| | изменением наименования юридического лица;

\-/

/-\

| | изменением места нахождения юридического лица;

\-/

/-\

| | изменением места нахождения обособленного(ых) подразделения(й):

\-/

    - внесением   в    лицензию   дополнительного(ых)   обособленного(ых)

    подразделения(й):

N п/п	Адрес(а) обособленного(ых) подразделения(й) (регистрационные данные вагона-ресторана (вагона-кафе, вагона-буфета, вагона-бара), водного судна, присвоенные им в установленном порядке для соответствующих транспортных средств)	Тип обособленного(ых) подразделения(й)	Процентное содержание этилового спирта в объеме готовой продукции*)

    - закрытием обособленного(ых) подразделения(й):

N п/п	Адрес(а) обособленного(ых) подразделения(й) (регистрационные данные вагона-ресторана (вагона-кафе, вагона-буфета, вагона-бара), водного судна, присвоенные им в установленном порядке для соответствующих транспортных средств)	Тип обособленного(ых) подразделения(й)	Процентное содержание этилового спирта в объеме готовой продукции*)

/-\

| | окончанием срока аренды объекта общественного питания:

\-/

N п/п	Адрес(а) обособленного(ых) подразделения(й) (регистрационные данные вагона-ресторана (вагона-кафе, вагона-буфета, вагона-бара), водного судна, присвоенные им в установленном порядке для соответствующих транспортных средств)	Тип обособленного(ых) подразделения(й)

/-\

| | утратой лицензии;

\-/

/-\

| | изменением иных указанных в лицензии сведений

\-/

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

                       (указать вносимые изменения)

Необходимость направления решения о переоформлении лицензии или об отказе

в  переоформлении лицензии в форме электронного документа: да/нет (нужное

подчеркнуть).

Руководитель

(уполномоченный представитель)

_______________________________   ____________________   ________________

          (Ф.И.О.)                      (подпись)             (дата)

_________________________________________________________________________

                        (номер и дата доверенности)

        М.П.

    (если имеется)

* - заполняется при необходимости"