Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 12 октября 2017 г. N 52

"Приложение N 3.1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию розничной
продажи алкогольной продукции

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о продлении срока действия лицензии на

                      осуществление розничной продажи

                    алкогольной продукции при оказании

                        услуг общественного питания

Заявитель _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (полное и (или) сокращенное наименование, организационно-правовая форма

                            юридического лица)

Место нахождения ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Номер расчетного счета в банке __________________________________________

Прошу продлить срок действия лицензии    N ______________ от ____________

на  осуществление  розничной  продажи  алкогольной продукции при оказании

услуг   общественного   питания   на  обособленном(ых)  подразделении(ях)

согласно приложению к заявлению.

Срок, на который испрашивается продление срока действия лицензии

___________

Необходимость направления решения о продлении срока действия лицензии или

об  отказе  в  продлении  срока  действия  лицензии  в форме электронного

документа: да/нет (нужное подчеркнуть).

Руководитель

(уполномоченный представитель)

_______________________________   ____________________   ________________

          (Ф.И.О.)                      (подпись)             (дата)

_________________________________________________________________________

                        (номер и дата доверенности)

        М.П.

    (если имеется)

Приложение
к заявлению о продлении срока
действия лицензии на осуществление
розничной продажи алкогольной продукции
при оказании услуг общественного питания

1	Тип обособленного подразделения
2	Процентное содержание этилового спирта в объеме готовой продукции*)
3	Адрес обособленного подразделения (регистрационные данные вагона-ресторана (вагона-кафе, вагона-буфета, вагона-бара), водного судна, присвоенные им в установленном порядке для соответствующих транспортных средств)
4	Соответствие места нахождения обособленного подразделения требованиям:
	- пункта 2 статьи 16 Федерального закона от 22 ноября 1995 года N 171-ФЗ
	- решений муниципальных правовых актов органов местного самоуправления, определяющих прилегающие территории, на которых не допускается розничная продажа алкогольной продукции
5	Документ, подтверждающий наличие объектов общественного питания (номер, дата, срок действия документа, дата регистрации**))
6	Уведомление о начале предоставления услуг общественного питания (номер и дата регистрации)
7	Контрольно-кассовая техника (наименование модели; заводской номер, номер карточки регистрации, дата регистрации)
8	Документ, подтверждающий наличие программно-аппаратных средств фиксации и передачи информации об объеме производства и оборота алкогольной продукции в ЕГАИС

     ___________________________________ __________ _____________________

              (Ф.И.О. руководителя,       (подпись)         (дата)

        уполномоченного представителя)

* - заполняется при необходимости

** - дата  регистрации  указывается  в  случае  регистрации документа в

установленном законодательством порядке"