Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 12 октября 2017 г. N 52

"Приложение N 2.1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию розничной
продажи алкогольной продукции

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о выдаче лицензии на осуществление

                  розничной продажи алкогольной продукции

                 при оказании услуг общественного питания

Заявитель _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (полное и (или) сокращенное наименование, организационно-правовая форма

                            юридического лица)

Место нахождения ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Номер расчетного счета в банке __________________________________________

Прошу  выдать  лицензию  на  осуществление  розничной продажи алкогольной

продукции  при  оказании  услуг общественного питания на обособленном(ых)

подразделении(ях):

N п/п	Адрес(а) обособленного(ых) подразделения(й) (регистрационные данные вагона-ресторана (вагона-кафе, вагона-буфета, вагона-бара), водного судна, присвоенные им в установленном порядке для соответствующих транспортных средств)	Тип обособленного(ых) подразделения(й)	Вид продукции	Процентное содержание этилового спирта в объеме готовой продукции*)

Срок, на который испрашивается лицензия _________________________________

Необходимость  направления  решения  о выдаче лицензии или об отказе в ее

выдаче в форме электронного документа: да/нет (нужное подчеркнуть).

Руководитель

(уполномоченный представитель)

_______________________________   ____________________   ________________

          (Ф.И.О.)                      (подпись)             (дата)

_________________________________________________________________________

                        (номер и дата доверенности)

        М.П.

    (если имеется)

* - заполняется при необходимости"