Приложение N 2. Заявление о предоставлении компенсации расходов на изготовление и установку мемориальной доски в целях увековечения памяти лица, удостоенного звания "Почетный гражданин города Омска"

Приложение N 2
к Порядку принятия решения
о предоставлении компенсации
расходов на изготовление и
установку мемориальной доски
в целях увековечения памяти
лица, удостоенного звания
"Почетный гражданин города Омска"

                                      Директору департамента общественных

                                          отношений и социальной политики

                                               Администрации города Омска

                                      ___________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении компенсации расходов на изготовление и установку

         мемориальной доски в целях увековечения памяти лица,

        удостоенного звания "Почетный гражданин города Омска"

    Я, __________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства: ________________________________________________,

                          (указывается почтовый адрес места жительства,

                                     фактического проживания)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

________________________________________________________________________,

             (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

     Прошу  предоставить компенсацию расходов на изготовление и установку

мемориальной  доски в целях увековечения памяти лица, удостоенного звания

"Почетный гражданин города Омска", ______________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

умершего "____" _________ 20 ___ г.

в сумме _________________________________________________________________

и перечислить денежные средства на N счета ______________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование банка)

"___" _________ 20__ г. _____________________________ ___________________

                        (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

     Даю   согласие  департаменту  общественных  отношений  и  социальной

политики    Администрации   города  Омска  на  обработку  содержащихся  в

настоящем    заявлении    персональных    данных,    то   есть  их  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование, уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"___" _________ 20__ г. _____________________________ ___________________

                        (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документа	Отметка о предоставлении
1	Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность
2	Копия свидетельства о смерти лица, удостоенного звания "Почетный гражданин города Омска"
3	Копии документов, подтверждающих родственные отношения с лицом, удостоенным звания "Почетный гражданин города Омска" (свидетельство о браке, свидетельство о рождении), или документов, подтверждающих исполнение лицом, не находящимся в родственных отношениях с лицом, удостоенным звания "Почетный гражданин города Омска", обязанности по изготовлению и установке мемориальной доски (договор, доверенность);
4	Копии документов, подтверждающих произведенные затраты на изготовление и установку мемориальной доски
5	Документ, содержащий сведения о номере счета в кредитной организации
6	Копия свидетельства о присвоении идентификационного номера налогоплательщика

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления: "____" _________ 20 ___ г.

Подпись специалиста департамента _______________