Приложение N 3. Форма заявления о выплате премии Губернатора Омской области обучающимся образовательных организаций

Приложение N 3
к приказу Министерства
образования Омской области
от 30 октября 2017 г. N 80

Форма
заявления о выплате премии Губернатора Омской области обучающимся образовательных организаций

                                          Министерство образования

                                          Омской области

                                          ______________________________,

                                            (указывается ФИО полностью)

                                          ________________ года рождения,

                                          проживающего по адресу:

                                          ______________________________,

                                             (указывается полный адрес)

                                          ИНН ___________________________

                                          СНИЛС _________________________

                                          Паспорт серия ______ N ________

                                          Выдан: ________________________

                                                (указывается дата выдачи)

                                          Кем: __________________________

                                          _______________________________

                                          Телефон: ______________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                о выплате премии Губернатора Омской области

                  обучающимся образовательных организаций

     Прошу  выплатить  мне  премию путем перечисления денежных средств на

лицевой счет N _________________________________________________________,

открытый в ______________________________________________________________

                   (наименование структурного подразделения банка)

ИНН отделения банка _____________________________________________________

БИК отделения банка _____________________________________________________

Кор/счет отделения _____________________________________________________,

либо через организацию почтовой связи.

(по выбору заявителя, нужное подчеркнуть)

"___" _______________ 20___ года    ______________  _____________________

                                      (подпись)      (инициалы, фамилия)