Приложение

Приложение
к приказу Министерства
природных ресурсов
и экологии Омской области
от 14.11.2017 N 67

"Приложение N 7
к Административному
регламенту предоставления
государственной услуги "Оформление
и выдача лицензии на пользование
участками недр местного значения"

                                            Министру

                                            природных ресурсов и экологии

                                            Омской области

                                 ЗАЯВКА

Прошу  предоставить  право  пользования недрами с целью разведки и добычи

_________________________________________________________________________

            (вид общераспространенного полезного ископаемого)

на ________________________________________________________ месторождении

              (наименование месторождения)

для   выполнения  работ  по  строительству,  реконструкции,  капитальному

ремонту, ремонту и содержанию автомобильных дорог общего пользования.

Необходимые документы прилагаются.

Руководитель предприятия

  (занимаемая должность)  ______________ _________________________________

                             (подпись)                (Ф.И.О.)