Приложение N 4. Заявление о предоставлении субсидий

Приложение N 4
к приказу Министерства
промышленности, транспорта
и инновационных технологий Омской области
от 18 декабря 2017 года N 73

                                Заявление

          о предоставлении субсидий на финансовое обеспечение

       (возмещение) затрат, связанных с обеспечением стабильного

      функционирования автовокзалов и автостанций, расположенных

                      на территории Омской области

_________________________________________________________________________

             (наименование потенциального получателя субсидий)

ИНН
КПП
Расчетный счет
Наименование Банка
БИК
Почтовый адрес для переписки
Юридический адрес
ФИО ответственного исполнителя
Контактные телефоны (с указанием кода)
Электронный адрес

     заявляет    о   намерении  получения  субсидий  в  _______  году  на

финансовое  обеспечение  (возмещение)  затрат,  связанных  с обеспечением

стабильного  функционирования  автовокзалов  и автостанций, расположенных

на территории Омской области.

     Перечень прилагаемых документов:

     1)  копии  документов, подтверждающих наличие на праве собственности

или  на  ином  праве  автовокзалов  и (или) автостанций, расположенных на

территории Омской области, на _____ л. в _____ экз.;

     2)  копии    расчета   сметной   стоимости  проведения   текущего  и

капитального   ремонта  автовокзалов  и  автостанций,  благоустройства  и

ограждения прилегающих территорий на ______ л. в _____ экз.;

     3)  копии   положительного   заключения   достоверности  определения

сметной   стоимости  текущего  и  капитального   ремонта  автовокзалов  и

автостанций,  благоустройства  и  ограждения  прилегающих  территорий  на

_____ л. в ______ экз.;

     4)  копии   документов,   подтверждающих   необходимость  проведения

текущего   и   капитального    ремонта    автовокзалов   и   автостанций,

благоустройства  и  ограждения  прилегающих  территорий,  на  _____  л. в

_______ экз.

     Копии   вышеуказанных  документов  представлены  с  оригиналами  для

проведения сверки.

     Достоверность    информации,  представленной  в  составе  заявки  на

участие в отборе, гарантирую.

Руководитель организации

                            _________________ _______________________

                             (подпись, дата)   (расшифровка подписи)

М.П.