Приложение N 1. Рекомендуемая форма заявления об утверждении границ охранных зон газораспределительных сетей для юридического лица

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Утверждение границ охранных
зон газораспределительных сетей
и наложение ограничений (обременений)
на земельные участки,
входящие в их состав"

          Рекомендуемая форма заявления для юридического лица

                             Министерство имущественных отношений

                             Омской области

                             Орджоникидзе ул., д. 5, г. Омск, 644043

                             от _________________________________________

                               (наименование юридического лица полностью)

                             ____________________________________________

                             ОГРН _______________________________________

                             ИНН ________________________________________

                             Место нахождения юридического лица:

                             Почтовый индекс: ___________________________

                             Область ____________________________________

                             Город, населенный пункт, район

                             ____________________________________________

                             Улица ______________________________________

                             Дом ________________________________________

                             Контактный телефон

                             _____________________

     В соответствии с п.п. 17 п. 9.1 Указа  Губернатора Омской области от

10 февраля 2004  года  N 26  "Об  утверждении  Положения  о  Министерстве

имущественных отношений Омской области" прошу  утвердить  границу  зоны с

особыми    условиями    использования    территории    (охранной    зоны)

газораспределительной сети _____________________________________________,

                             (наименование газораспределительной сети)

расположенной на территории ____________________________________________,

                             (местоположение газораспределительной сети)

и установить ограничения (обременения) на входящие в ее  состав земельные

участки   в  соответствии  с  Постановлением   Правительства   Российской

Федерации от 20 ноября 2000 года  N 878  "Об  утверждении  правил  охраны

газораспределительных сетей".

     Настоящим подтверждаю, что вся  представленная  информация  является

полной и достоверной.

     Приложение: Текстовое и графическое описания  местоположения  границ

зоны  с  особыми  условиями   использования  территории  (охранной  зоны)

газораспределительной сети,  перечень координат характерных  точек границ

такой зоны ______________________________________________________________

                      (наименование газораспределительной сети)

"__" ________ 20__ г. ____________________  _____________________________

                      (подпись заявителя/   (инициалы, фамилия заявителя/

                   (представителя заявителя)) (представителя заявителя))