Приложение. Заявление о приеме на обучение компьютерной грамотности

Информация об изменениях:

Приложение изменено. - Приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 19 марта 2018 г. N 52-п

См. предыдущую редакцию

Приложение
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 28 декабря 2017 года N 128-п
(с изменениями от 19 марта 2018 г.)

                                     Руководителю

                                     ____________________________________

                                     (наименование бюджетного учреждения

                                     ____________________________________

                                     Омской области - комплексного центра

                                     ____________________________________

                                     социального обслуживания населения)

                                Заявление

               о приеме на обучение компьютерной грамотности

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

Проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

                               (указывается адрес места жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу в соответствии с постановлением Правительства Омской области  от 13

декабря   2017  года  N 381-п  "О   мерах   по  реализации  постановления

Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2017 года N 1687 в  2018

году"  оказать  мне  как  неработающему   пенсионеру,   проживающему   на

территории Омской области, содействие в приеме на  обучение  компьютерной

грамотности.

"__"___________ 20__ г. ___________________ _____________________________

                        (подпись заявителя) (фамилия, инициалы заявителя)

     Настоящим  заявлением   выражаю   согласие   Министерству   труда  и

социального развития Омской области, расположенному по  адресу:  г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

                    (наименование бюджетного учреждения Омской области -

________________________________________________________________________,

          комплексного центра социального обслуживания населения)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на обработку содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е.  их  сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

"__"___________ 20__ г. ___________________ _____________________________

                        (подпись заявителя) (фамилия, инициалы заявителя)

Регистрационный номер заявления: ___________

Дата приема заявления: "___"________ 20___ г. ___________________________

                                                 (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                РАСПИСКА

     От _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ____.

Дата приема заявления: "___"_________ 20___ г. __________________________

                                                  (подпись специалиста)