Приложение N 2. Акт проверки органом муниципального контроля физического лица

Приложение N 2
к Порядку организации
и осуществления муниципального
контроля за соблюдением требований,
установленных муниципальными
правовыми актами города Омска
в сфере благоустройства

_________________________________________________________________________

   наименование структурного подразделения Администрации города Омска,

 уполномоченного на осуществление муниципального контроля за соблюдением

 требований, установленных муниципальными правовыми актами города Омска

                        в сфере благоустройства

                              АКТ ПРОВЕРКИ

            органом муниципального контроля физического лица

"____" __________ 20___ г.                                        N _____

По адресу: ______________________________________________________________

                             место проведения проверки

На основании: ___________________________________________________________

              реквизиты (номер, дата) правового акта руководителя

структурного подразделения

_________________________________________________________________________

      Администрации города Омска, уполномоченного на осуществление

    муниципального контроля за соблюдением требований, установленных

  муниципальными правовыми актами города Омска в сфере благоустройства

была проведена ____________________________________ проверка в  отношении

                    документарная (выездная)

_________________________________________________________________________

           фамилия, имя, отчество физического лица

Акт составлен: __________________________________________________________

      наименование структурного подразделения Администрации города Омска,

            уполномоченного на осуществление муниципального контроля

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):

_________________________________________________________________________

              заполняется при проведении выездной проверки

_________________________________________________________________________

        фамилия, инициалы, подпись физического лица, дата, время

Лицо, проводившее проверку:______________________________________________

                     фамилия, имя, отчество, должность должностного лица,

_________________________________________________________________________

                         проводившего проверку

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

                                           фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

     физического лица, присутствовавшего при проведении мероприятий

                            по проверке

Описание проверяемого объекта благоустройства: __________________________

_________________________________________________________________________

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований, установленных  муниципальными

правовыми актами города Омска в сфере благоустройства:

_________________________________________________________________________

      с указанием положений правовых актов, характера нарушений

выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля:

_________________________________________________________________________

           указываются реквизиты выданных предписаний

нарушения не выявлены.

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись должностного лица, проводившего проверку:

_________________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а),

копию акта с приложениями получил(а):

_________________________________________          ______________________

 фамилия, имя, отчество физического лица              дата, подпись

    (уполномоченного представителя)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                               подпись должностного лица,

                                                 проводившего проверку