Приложение N 2. Акт проверки органом муниципального контроля физического лица

Приложение N 2
к Порядку организации и осуществления
муниципального жилищного контроля
на территории города Омска

_________________________________________________________________________

  (наименование структурного подразделения Администрации города Омска,

   уполномоченного на осуществление муниципального жилищного контроля)

                              АКТ ПРОВЕРКИ

           органом муниципального контроля физического лица

"____" _______________ 20___ года                             N _________

По адресу: ______________________________________________________________

                       (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

      (реквизиты (номер, дата) правового акта Администрации города Омска)

была проведена _____________________________________ проверка в отношении

        (плановая (внеплановая), документарная (выездная)

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество физического лица)

Акт составлен: __________________________________________________________

    (наименование структурного подразделения Администрации города Омска,

_________________________________________________________________________

      уполномоченного на осуществление муниципального жилищного контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):

_________________________________________________________________________

            (заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

               (фамилия, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо, проводившее проверку: _____________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, должность должностного

_________________________________________________________________________

                                    лица, проводившего проверку)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество физического

_________________________________________________________________________

          лица, присутствовавшего при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения  требований   жилищного  законодательства   Российской

Федерации или требований, установленных муниципальными правовыми актами:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (с указанием положений правовых актов, характера нарушений)

_________________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля:

_________________________________________________________________________

           (указываются реквизиты выданных предписаний)

нарушения не выявлены.

Прилагаемые к акту документы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись должностного лица, проводившего проверку:

_________________________________________________

С  актом   проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со всеми   приложениями

получил(а):

_________________________________________   _____________________________

(фамилия, имя, отчество физического лица,         (дата, подпись)

  (уполномоченного представителя)

Отметка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                              (подпись должностного лица,

                                                 проводившего проверку)