Приложение N 2. Акт проверки органом муниципального контроля физического лица

Приложение N 2
к Порядку осуществления
муниципального контроля
за обеспечением сохранности
автомобильных дорог местного
значения в границах города Омска

     ____________________________________________________________________

      наименование структурного подразделения Администрации города Омска,

         уполномоченного на осуществление муниципального контроля

             за сохранностью автомобильных дорог местного

                   значения в границах города Омска

                              АКТ ПРОВЕРКИ

            органом муниципального контроля физического лица

"____" _______________ 20___ года                                 N _____

     По адресу: _________________________________________________________

                             место проведения проверки

     На основании: ______________________________________________________

                    реквизиты (номер, дата) правового акта руководителя

     ____________________________________________________________________

   структурного подразделения Администрации города Омска, уполномоченного

   на осуществление муниципального контроля за сохранностью автомобильных

               дорог местного значения в границах города Омска

была проведена _____________________________________ проверка в отношении

                    документарная (выездная)

     ____________________________________________________________________

               фамилия, имя, отчество физического лица

     ____________________________________________________________________

     Акт составлен: _____________________________________________________

                  наименование структурного подразделения Администрации

                                    города Омска,

     ____________________________________________________________________

          уполномоченного на осуществление муниципального контроля

           за сохранностью автомобильных дорог местного значения

                         в границах города Омска

     С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):

     ____________________________________________________________________

                  заполняется при проведении выездной проверки

     ____________________________________________________________________

                   фамилия, инициалы, подпись, дата, время

     Лицо, проводившее проверку: ________________________________________

                           фамилия, имя, отчество, должность должностного

     ____________________________________________________________________

                           лица, проводившего проверку

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

                                       фамилия, имя, отчество физического

     ____________________________________________________________________

        лица, присутствовавшего при проведении мероприятий по проверке

     Описание   проверяемой  автомобильной    дороги    местного значения

в границах города Омска: ________________________________________________

     В ходе проведения проверки:

     выявлены    нарушения   требований законодательства об автомобильных

дорогах   и о дорожной     деятельности, иных нормативных правовых актов,

регулирующих     отношения, возникающие    в связи   с     использованием

автомобильных  дорог и осуществлением дорожной деятельности на территории

города Омска: ___________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

          с указанием положений правовых актов, характера нарушений

 выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля:

     ____________________________________________________________________

               указываются реквизиты выданных предписаний

     нарушения не выявлены.

     Прилагаемые к акту документы: ______________________________________

     ____________________________________________________________________

     Подпись должностного лица, проводившего проверку:

     ____________________________________________

     С актом проверки ознакомлен(а),

     копию акта с приложениями получил(а):

     __________________________________________   _______________________

      фамилия, имя, отчество физического лица,         дата, подпись

        (уполномоченного представителя)

     Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ___________________

     ____________________________________________________________________

                          подпись должностного лица,

                           проводившего проверку