Приложение N 2. Акт проверки органом муниципального контроля гражданина

Приложение N 2
к Порядку осуществления
муниципального земельного
контроля на территории
города Омска

     ____________________________________________________________________

      наименование структурного подразделения Администрации города Омска,

      уполномоченного на осуществление муниципального земельного контроля

                               АКТ ПРОВЕРКИ

                органом муниципального контроля гражданина

"____" _______________ 20___ года                                 N _____

По адресу: ______________________________________________________________

                        место проведения проверки

На основании: ___________________________________________________________

              реквизиты (номер, дата) правового акта руководителя

_________________________________________________________________________

 структурного подразделения Администрации города Омска, уполномоченного

        на осуществление муниципального земельного контроля

была проведена _____________________________________ проверка в отношении

                  документарная (выездная)

_________________________________________________________________________

              фамилия, имя, отчество гражданина

_________________________________________________________________________

Акт составлен: __________________________________________________________

                  наименование структурного подразделения Администрации

                                       города Омска,

_________________________________________________________________________

   уполномоченного на осуществление муниципального земельного контроля

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):

_________________________________________________________________________

           заполняется при проведении выездной проверки

_________________________________________________________________________

         фамилия, инициалы, подпись гражданина, дата, время

Лицо, проводившее проверку: _____________________________________________

                     фамилия, имя, отчество, должность должностного лица,

_________________________________________________________________________

                       проводившего проверку

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

                                       фамилия, имя, отчество гражданина,

_________________________________________________________________________

       присутствовавшего при проведении мероприятий по проверке

Описание проверяемого земельного участка: _______________________________

_________________________________________________________________________

    ограждение, доступ, какие объекты расположены, какая осуществляется

                              деятельность

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения     требований    земельного      законодательства или

требований,    установленных     муниципальными    правовыми       актами:

_________________________________________________________________________

      с указанием положений правовых актов, характера нарушений

нарушения не выявлены.

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись должностного лица, проводившего проверку:

_________________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а),

копию акта с приложениями получил(а):

________________________________________        _________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина,                  (дата, подпись)

(уполномоченного представителя)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                              (подпись должностного лица,

                                                 проводившего проверку)