Приложение N 2. Акт проверки органом муниципального контроля гражданина

Приложение N 2
к Порядку осуществления
муниципального природоохранного
контроля на территории города Омска

_________________________________________________________________________

   наименование структурного подразделения Администрации города Омска,

        уполномоченного на осуществление муниципального

                   природоохранного контроля

                               АКТ ПРОВЕРКИ

              органом муниципального контроля гражданина

"____" _______________ 20___ г.                                   N _____

По адресу: ______________________________________________________________

                             место проведения проверки

На основании: ___________________________________________________________

                 реквизиты (номер, дата) правового акта руководителя

_________________________________________________________________________

  структурного подразделения Администрации города Омска, уполномоченного

         на осуществление муниципального природоохранного контроля

была проведена _____________________________________ проверка в отношении

                    документарная (выездная)

_________________________________________________________________________

                   фамилия, имя, отчество гражданина

_________________________________________________________________________

Акт составлен: __________________________________________________________

                  наименование структурного подразделения Администрации

_________________________________________________________________________

       города Омска, уполномоченного на осуществление муниципального

                             природоохранного контроля

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):

_________________________________________________________________________

             заполняется при проведении выездной проверки

_________________________________________________________________________

          фамилия, инициалы, подпись гражданина, дата, время

Лицо, проводившее проверку: _____________________________________________

                           фамилия, имя, отчество, должность должностного

_________________________________________________________________________

                      лица, проводившего проверку

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

                                       фамилия, имя, отчество гражданина,

_________________________________________________________________________

          присутствовавшего при проведении мероприятий по проверке

Описание проверяемого природоохранного участка: _________________________

_________________________________________________________________________

   ограждение, доступ, какие объекты расположены, какая осуществляется

                             деятельность

В ходе проведения проверки:

выявлены      нарушения требований природоохранного законодательства  или

требований, установленных муниципальными правовыми актами:

_________________________________________________________________________

       с указанием положений правовых актов, характера нарушений

нарушения не выявлены.

Прилагаемые к акту документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись должностного лица, проводившего проверку:

_________________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а),

копию акта с приложениями получил(а):

________________________________________

________________________________________                _________________

(фамилия, имя, отчество гражданина,                      (дата, подпись)

  (уполномоченного представителя)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

                                              ___________________________

                                              (подпись должностного лица,

                                                 проводившего проверку)