Приложение N 2. Акт проверки органом муниципального контроля гражданина

Приложение N 2
к Порядку осуществления
муниципального лесного
контроля на территории
города Омска

  _____________________________________________________________________

    наименование структурного подразделения Администрации города Омска,

     уполномоченного на осуществление муниципального лесного контроля

                             АКТ ПРОВЕРКИ

            органом муниципального контроля гражданина

"____" _______________ 20___ года                                 N _____

По адресу:

_________________________________________________________________________

                       место проведения проверки

На основании:

_________________________________________________________________________

          реквизиты (номер, дата) правового акта руководителя

_________________________________________________________________________

  структурного подразделения Администрации города Омска, уполномоченного

        на осуществление муниципального лесного контроля

была проведена _____________________________________ проверка в отношении

           плановая (внеплановая), документарная (выездная)

_________________________________________________________________________

                 фамилия, имя, отчество гражданина

_________________________________________________________________________

Акт составлен:

_________________________________________________________________________

  наименование структурного подразделения Администрации города Омска,

_________________________________________________________________________

   уполномоченного на осуществление муниципального лесного контроля

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):

_________________________________________________________________________

             заполняется при проведении выездной проверки

_________________________________________________________________________

          фамилия, инициалы, подпись гражданина, дата, время

Лицо, проводившее проверку:

_________________________________________________________________________

         фамилия, имя, отчество, должность должностного лица,

_________________________________________________________________________

                       проводившего проверку

При проведении проверки присутствовали:

_________________________________________________________________________

                                       фамилия, имя, отчество гражданина,

_________________________________________________________________________

       присутствовавшего при проведении мероприятий по проверке

Описание проверяемого лесного участка: __________________________________

_________________________________________________________________________

        ограждение, доступ, какие объекты расположены, какая

                     осуществляется деятельность

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения требований лесного законодательства  или   требований,

установленных муниципальными правовыми актами:

_________________________________________________________________________

       с указанием положений правовых актов, характера нарушений

нарушения не выявлены.

Прилагаемые к акту документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись должностного лица, проводившего проверку:

_________________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а),

копию акта с приложениями получил(а):

________________________________________

________________________________________                  _______________

 (фамилия, имя, отчество гражданина,                      (дата, подпись)

  (уполномоченного представителя)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

________________________                      ___________________________

                                              (подпись должностного лица,

                                                  проводившего проверку)