Приложение N 4. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты семьям в связи с рождением третьего ребенка или последующих детей в период с 1 января 2018 года по 31 декабря 2018 года

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение ежемесячной денежной
выплаты семьям в связи с рождением
третьего ребенка или последующих
детей в период с 1 января 2018 года
по 31 декабря 2018 года"

                              Руководителю

                              ___________________________________________

                                    (наименование государственного

                              ___________________________________________

                                      учреждения Омской области -

                              ___________________________________________

                                      многофункционального центра

                              ___________________________________________

                                    предоставления государственных

                              ___________________________________________

                              и муниципальных услуг (далее - учреждение))

                                Заявление

       о предоставлении ежемесячной денежной выплаты семьям в связи

       с рождением третьего ребенка или последующих детей в период

           с 1 января 2018 года по 31 декабря 2018 года

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

      (адрес места жительства и номер телефона (при наличии))

дата регистрации _____________.

Дата рождения			Место рождения		Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид				Номер (серия)
Кем выдан				Дата выдачи
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии):

прошу   предоставить  ежемесячную  денежную  выплату   семьям   в   связи

с рождением третьего ребенка или последующих детей в  период  с 1  января

2018 года по 31 декабря 2018 года (далее - ежемесячная денежная выплата),

предусмотренную Указом Губернатора Омской области от 21 декабря 2017 года

N 211 "О мерах по реализации Указа Президента Российской Федерации  от  7

мая 2012 года N 606", в отношении _______________________________________

____________________________________ ребенка ____________________________

(какого по счету ребенка, рожденного        (фамилия, имя, отчество, дата

 матерью данного ребенка, не считая                    рождения)

  детей, в отношении которых мать

     лишена родительских прав)

________________________________________________________________________.

     Сообщаю, что за период с _______________ по __________________ доход

моей семьи составил ______________________________________ руб. ____ коп.

                            (цифрами и прописью)

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Вид дохода	Сумма (руб.)	Место получения дохода

     Прошу исключить  из  общей  суммы  доходов  моей  семьи  выплаченные

алименты на содержание несовершеннолетних детей в сумме _________________

руб. _______ коп., за период с ____________ по ____________

     С отцом (матерью) ребенка (детей) состою (не состою) в браке (нужное

подчеркнуть) ___________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество другого родителя)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

               (адрес места жительства другого родителя)

дата регистрации ____________.

     С    размером,   условиями  и  порядком  предоставления  ежемесячной

денежной  выплаты,  а  также  с  Порядком учета состава семьи, исчисления

среднего  дохода  на одного члена семьи при назначении пособия на ребенка

на  территории  Омской области, утвержденным постановлением Правительства

Омской  области  от  31  декабря  2004 года N 104-п, ознакомлен(а). Ранее

право  на  получение ежемесячной денежной выплаты в соответствии с Указом

Губернатора  Омской  области  от  29  мая  2012  года N 55 "О ежемесячной

денежной  выплате  семьям  в  связи  с  рождением  третьего  ребенка  или

последующих  детей"  не  использовал(а).  Ежемесячная денежная выплата не

предоставлялась.  Родительских прав не лишен(а) (в родительских правах не

ограничен(а))    в    отношении   любого  из  детей.  Ребенок  на  полном

государственном    обеспечении    в    государственных   и  муниципальных

учреждениях  не  находится.  Места жительства за пределами Омской области

не имею.

     Предупрежден(а)      об     обязанности     сообщить     учреждению,

предоставляющему    ежемесячную    денежную    выплату,    о  наступлении

обстоятельств,  влекущих  утрату  права  на нее, в течение 14 календарных

дней  со  дня  наступления  таких обстоятельств, в том числе: прекращении

проживания  на территории Омской области, изменении дохода, дающего право

на  получение  ежемесячной  денежной выплаты, помещении ребенка на полное

государственное    обеспечение    в    государственные   и  муниципальные

учреждения,    лишении  родительских  прав  (ограничение  в  родительских

правах) в отношении любого из детей.

     Ежемесячную   денежную   выплату  прошу  перечислять  через  (нужное

подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления ежемесячной  денежной

выплаты: N счета ________________________________________________________

в филиале N ______________ отделения банка _____________________________.

                                     (наименование кредитной организации)

     В  случае  принятия  решения об  отказе в предоставлении ежемесячной

денежной  выплаты  (о  прекращении  предоставления  ежемесячной  денежной

выплаты) прошу направить соответствующее уведомление в форме документа на

бумажном  носителе   (электронного  документа)  (нужное  подчеркнуть)  по

адресу: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Сведения о представителе (в случае представления заявления указанным

лицом):

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства или места пребывания
Наименование, номер (серия) документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дата выдачи
Наименование, номер (серия) документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дата выдачи

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

_______________ ________________________________ ________________________

    (дата)        (инициалы, фамилия заявителя)     (подпись заявителя)

     Настоящим подтверждаю, что вся  представленная  информация  является

полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю   согласие   Министерству  труда  и

социального развития Омской области, расположенному по  адресу:  г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                        (наименование учреждения)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на обработку  содержащихся  в  нем персональных  данных,  т.е.  их  сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

_______________ ________________________________ ________________________

    (дата)        (инициалы, фамилия заявителя)     (подпись заявителя)

     Регистрационный номер заявления: ____________________

     Дата приема заявления: "___" _________ 20__ г. _____________________

                                                         (подпись)

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                                Расписка

     От _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Регистрационный номер заявления: ___________

     Дата приема заявления "_" _________ 20__ г. ________________________

                                                        (подпись)