Приложение

Приложение
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 27 марта 2018 года N 56-п

"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение членам семей
погибших (умерших) военнослужащих
и сотрудников некоторых федеральных
органов исполнительной власти
компенсационных выплат в связи
с расходами по оплате жилых
помещений, коммунальных
и других видов услуг"

                                                          Примерная форма

                           Руководителю

                           ______________________________________________

                           (наименование уполномоченного государственного

                           ______________________________________________

                           учреждения Омской области, находящегося

                           ______________________________________________

                           в ведении Министерства труда и социального

                           ______________________________________________

                           развития Омской области)

                               Заявление

           о предоставлении членам семей погибших (умерших)

       военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов

          исполнительной власти компенсационных выплат в связи

      с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других

                              видов услуг

     Я, ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

                           (адрес места жительства или места пребывания)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу  предоставить  компенсационные  выплаты   членам   семей   погибших

(умерших) военнослужащих  и  сотрудников  некоторых  федеральных  органов

исполнительной власти в связи с  расходами  по  оплате  жилых  помещений,

коммунальных и  других  видов  услуг  (далее - компенсационные  выплаты),

предусмотренные  постановлением  Правительства  Российской Федерации от 2

августа 2005 года N 475 "О предоставлении членам семей погибших (умерших)

военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной

власти компенсационных  выплат  в  связи  с  расходами  по  оплате  жилых

помещений, коммунальных и других видов услуг".

     Сведения о количестве граждан,  зарегистрированных  по  месту  моего

жительства  в  жилом  помещении,  расходы  по  оплате  которого  подлежат

компенсации:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     Сообщаю  реквизиты  моего  счета  для  перечисления  компенсационных

выплат: N счета _________________________________________________________

в филиале N _____________ отделения банка ______________________________.

                                     (наименование кредитной организации)

"__" _____________________ 20__ г. Подпись заявителя ___________________

     Настоящим заявлением подтверждаю, что вся представленная  информация

является полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю   согласие   Министерству  труда  и

социального развития Омской области, расположенному по  адресу:  г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

               (наименование уполномоченного государственного учреждения

________________________________________________________________________,

       Омской области, находящегося в ведении Министерства труда

                и социального развития Омской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на  обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е. их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных,  содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"__" __________ 20__ г. ___________________ _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _________________

Дата приема заявления: "__" ___________ 20__ г.     _____________________

                                                          (подпись)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                                 Расписка

     От _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _________________

Дата приема заявления: "__" ___________ 20__ г.     _____________________

                                                         (подпись)"