Приложение N 10. Типовая форма согласия на обработку персональных данных в Министерстве культуры Омской области

Приложение N 10
к приказу Министерства
культуры Омской области
от 29 марта 2018 г. N 34

Типовая форма
согласия на обработку персональных данных в Министерстве культуры Омской области

                                     Министерство культуры Омской области

                                     644043, г. Омск, ул. Гагарина, д. 22

                                     ____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                     адрес регистрации:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     паспорт или иной документ,

                                     удостоверяющий личность:

                                     ____________________________________

                                               (серия, номер)

                                     выдан ______________________________

                                                 (кем, когда)

                                     реквизиты доверенности или иного

                                     документа, подтверждающего

                                     полномочия представителя

                                     ____________________________________

     Я,_________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

     в  соответствии  с  Федеральным  законом "О персональных данных" даю

свое    согласие    министерству    культуры   Омской  области  (далее  -

Министерство):

     1) на обработку моих персональных данных в целях____________________

________________________________________________________________________,

                (цели обработки персональных данных)

     в  том  числе на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(предоставление,    доступ),   обезличивание,  блокирование,  удаление  и

уничтожение  своих  персональных  данных,  совершаемые  с  использованием

средств автоматизации и (или) без использования таких средств:

     - _______________________________________________________

     - _______________________________________________________

     - _______________________________________________________

     - ______________________________________________________;

                  (перечень персональных данных)

     2) на поручение обработки  моих  персональных  данных  другому  лицу

_________________________________________________________________________

   (наименование или фамилия, имя, отчество и адрес лица,

_________________________________________________________________________

  осуществляющего обработку персональных данных по поручению оператора,

_________________________________________________________________________

      если обработка персональных данных будет поручена такому лицу)

в соответствии с настоящим согласием.

     Подтверждаю,    что  ознакомлен(а)  с  правовым  актом  Министерства

культуры    Омской    области,   регламентирующим  организацию  работы  с

персональными  данными, права и обязанности в области защиты персональных

данных мне разъяснены.

     Настоящее   согласие  действует  до  истечения  сроков  обработки  и

хранения   соответствующей  информации,  определенных  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

     Оставляю    за    собой  право  отзыва  данного  согласия  по  моему

письменному.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"____" _______________ 20__ г.

________________________ _________________________

       (подпись)           (расшифровка подписи)