Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Министерства
труда и социального
развития Омской области
от 18 апреля 2018 N 69-п

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение ежемесячной
денежной компенсации на питание
детей граждан, подвергшихся
воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС"

Примерная форма

                              Руководителю

                              ___________________________________________

                              (наименование уполномоченного

                              ___________________________________________

                              государственного учреждения Омской области,

                              ___________________________________________

                              находящегося в ведении Министерства труда

                              ___________________________________________

                              и социального развития Омской области)

                                 Заявление

             о предоставлении ежемесячной денежной компенсации

                             на питание детей

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (адрес регистрации по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер (серия) документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу предоставить ежемесячную денежную  компенсацию  на  питание  детей,

предусмотренную пунктом 12 части первой статьи 14, пунктом 3 части первой

и частью второй статьи  25  Закона  Российской  Федерации  "О  социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС" (далее - компенсация).

     Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту моего жительства:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Выплату компенсации прошу производить через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию федеральной почтовой связи по адресу:

________________________________________________________________________;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления компенсации:

N счета _______________________________________________________ в филиале

N ____________________ отделения банка _________________________________.

                                     (наименование кредитной организации)

"___" _________ 20___ г. ___________________ ____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

     Настоящим заявлением подтверждаю, что вся представленная  информация

является полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю   согласие  Министерству   труда  и

социального развития Омской области, расположенному по  адресу:  г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

     находящегося в ведении Министерства труда социального развития

                           Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е. их  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

"___" __________ 20___ г. ___________________ ___________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

"___" __________ 20___ г. ___________________ ___________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

"___" __________ 20___ г. ___________________ ___________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

"___" __________ 20___ г. ___________________ ___________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления: "__" ___________ 20__ г. _________________________

                                                        (подпись)

_________________________________________________________________________

                               (линия отреза)

                                  Расписка

     От _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: __________________

Дата приема заявления: "__" ______________ 20__ г. ______________________

                                                         (подпись)"