Приложение. Форма заявления на получение единовременной компенсационной выплаты медицинским работникам (врачам, фельдшерам)

Приложение
к Порядку предоставления
единовременных компенсационных
выплат медицинским работникам

Форма
заявления на получение единовременной компенсационной выплаты медицинским работникам (врачам, фельдшерам)

Министерство здравоохранения
Омской области

Заявление
на получение единовременной компенсационной выплаты медицинским работникам (врачам, фельдшерам)

     Я, ________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

_________________________________________________________________________

документ,   удостоверяющий   личность  гражданина  Российской  Федерации:

наименование __________________________ серия ___________________________

номер _________________, кем выдан ______________________________________

дата выдачи "______"________________________ г.

Адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту пребывания (при наличии):

_________________________________________________________________________

адрес фактического места проживания:

_________________________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

место работы, должность: ________________________________________________

                      (наименование должности, структурного подразделения

_________________________________________________________________________

  медицинской организации, подведомственной Министерству здравоохранения

                              Омской области)

прошу предоставить мне единовременную компенсационную выплату медицинским

работникам (врачам, фельдшерам) в размере _______________________________

рублей.

     Договор  о  целевом  обучении   заключался/не   заключался   (нужное

подчеркнуть).

     Реквизиты договора о целевом обучении (при наличии): _______________

________________________________________________________________________.

     Настоящим  заявлением  выражаю согласие Министерству здравоохранения

Омской  области  на  обработку  содержащихся  в  нем и других документах,

представленных  мной для получения единовременной компенсационной выплаты

медицинским  работникам  (врачам,  фельдшерам),  персональных  данных, то

есть  их  сбор,  запись,  систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление,    уничтожение    персональных    данных    в  целях  получения

единовременной компенсационной выплаты.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"_____"___________________ г. __________________ ________________________

                             (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)