Приложение

Приложение
к Закону Омской области
"О внесении изменений
в Закон Омской области
"О выборах Губернатора
Омской области"

"Приложение N 1
к Закону Омской области
"О выборах Губернатора
Омской области"

                        ЛИСТ ПОДДЕРЖКИ КАНДИДАТА

                    Выборы Губернатора Омской области

                "___" ________________________ 20___ года

                        (дата голосования)

     Я, _________________________________, _____________________________,

           (фамилия, имя, отчество)             (дата рождения)

________________________________________________________________________,

(статус лица: депутат представительного органа муниципального образования

с указанием наименования представительного органа,  глава  муниципального

образования с указанием наименования должности, с указанием  наименования

муниципального образования,  где  осуществляют  свои  полномочия  депутат

представительного органа муниципального  образования  или   избранный  на

муниципальных выборах глава муниципального образования)

поддерживаю _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (выдвижение избирательным объединением с указанием наименования

избирательного объединения, выдвинувшего кандидата, или самовыдвижение)

кандидата на должность Губернатора Омской области  гражданина  Российской

Федерации ______________________________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество)

___________________, работающего _______________________________________,

  (дата рождения)                   (основное место работы или службы,

                                     занимаемая должность, в случае

                                   отсутствия основного места работы

                                       или службы - род занятий)

проживающего ___________________________________________________________,

                 (наименование субъекта Российской Федерации, района,

                города, иного населенного пункта, где находится место

                                жительства кандидата)

Фамилия, имя, отчество	Подпись	Дата внесения подписи	Время внесения подписи

Удостоверительная надпись  нотариуса  о  засвидетельствовании подлинности

подписи

     Примечание.  Если у кандидата, данные которого указываются  в  листе

поддержки кандидата,  имелась или имеется судимость,  в  листе  поддержки

кандидата после  отчества  кандидата  указываются  сведения  о  судимости

кандидата.