Приложение

Приложение
к приказу Министерства по делам
молодежи, физической культуры
и спорта Омской области
от 4 мая 2018 года N 54

"Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по присвоению (или подтверждению)
спортивных разрядов "первый спортивный
разряд", "кандидат в мастера спорта"

                                ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

    на присвоение (или подтверждение) спортивного разряда "первый спортивный разряд"

      по________________________________________________________________________

                       (указать вид спорта, код вида спорта)

Дата присвоения (или подтверждения действующего разряда) "___" _______ 20_ г.

Ф.И.О. спортсмена	Дата рождения спортсмена	Дата и место проведения соревнований	Наименование соревнований, номер в ЕКП, календарном плане	Спортивная дисциплина, возрастная группа, показанный результат	Физкультурно-спортивная организация	Место учебы, работы	Ф.И.О. тренера

Представитель (Ф.И.О. полностью) _________________________________

Контактные данные (телефон) ______________________________________

Доверенность (при наличии) _______________________________________

Должность и наименование

аккредитованной региональной спортивной федерации ______________________ Ф.И.О. руководителя

                                                           (подпись)           М.П.

                                       ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Присвоить (или подтвердить) первый спортивный разряд по __________________ Ф.И.О. спортсмена

                                                            (вид спорта)

Заместитель Министра по делам молодежи,

физической культуры и спорта Омской области   ___________________  _________________________

                                                   (подпись)         (расшифровка подписи)"