Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства
образования Омской области
от 28 июня 2018 г. N 40

"Приложение
к Регламенту внутренней
организации работы Министерства
образования Омской области

Форма
карточки личного приема гражданина

Карточка личного приема

Фамилия ________________________

Имя ________________________ Отчество ___________________________________

Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Содержание обращения: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные материалы на _________ листах.

Должностное лицо, ведущее прием _________________________________________

                                          (должность, Ф.И.О.)

Принятое решение по обращению: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись гражданина (заявителя) _________________________

Подпись должностного лица, ведущего прием ___________________________

Устным ответом удовлетворен, на письменном ответе не настаиваю

______________

"______" __________________ 20___ г.        _____________________________

                                                (подпись заявителя)"