Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Главного управления
государственного строительного
надзора и государственной
экспертизы Омской области
от 20.07.2018 N 23-п

"Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Проведение государственной экспертизы
проектной документации и (или) результатов
инженерных изысканий"

Образец
заявления о проведении государственной экспертизы проектной документации и (или) результатов инженерных изысканий

На фирменном бланке

(для юридического лица)

                                           Главное управление

                                           государственного строительного

                                           надзора и государственной

                                           экспертизы Омской области

                                   Заявление

                   о проведении государственной экспертизы

_________________________________________________________________________

        (полное наименование юридического лица, / фамилия, имя,

     отчество физического лица. Место нахождения - юридического лица/

           почтовый адрес места жительства физического лица)

в лице __________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество руководителя)

действующего на основании _______________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование и реквизиты документа о представительстве/

                реквизиты документа, удостоверяющего

                   личность (для физического лица)

направляет на государственную экспертизу ________________________________

_________________________________________________________________________

       (вид направляемой документации: проектная документация;

      результаты инженерных изысканий; проектная документация и

                   результаты инженерных изысканий)

1. Идентификационные сведения об объекте капитального строительства:

1.1   Наименование  объекта  (объектов)   предполагаемого   строительства

(реконструкции, капитального ремонта): __________________________________

_________________________________________________________________________

           (в соответствии с документом, на основании которого

           принято решение о подготовке проектной документации)

1.2.  Почтовый  (строительный)  адрес  объекта  (объектов)   капитального

строительства: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.3.  Основные   технико-экономические  показатели  объекта  капитального

строительства:

- общая площадь здания: ________________________________________________;

- общая площадь застройки ______________________________________________;

- объем: _______________________________________________________________;

- протяженность: _______________________________________________________;

- количество этажей: ___________________________________________________;

- производственная мощность: ___________________________________________;

- заявленная  стоимость  строительства  (тыс. руб.,  с/без  НДС, период):

________________________________________________________________________;

- стоимость   проектно-изыскательских   работ   (тыс. руб.,  с/без  НДС):

________________________________________________________________________.

1.4.    Финансирование    строительства    (реконструкции,   капитального

ремонта)  объекта  капитального строительства планируется осуществлять за

счет средств) __________________________________________________________.

                  (источник финансирования: средства федерального

                    бюджета, средства бюджета субъекта Российской

                       Федерации, средства местного бюджета,

                      собственные средства застройщика и т.д.)

2.   Идентификационные   сведения  об   исполнителях   работ   -   лицах,

осуществивших  подготовку проектной документации и выполнивших инженерные

изыскания    (При    наличии  нескольких  лиц,  осуществивших  подготовку

проектной    документации   и  (или)  выполнивших  инженерные  изыскания,

приводятся  сведения  по каждому такому лицу, при этом первым указывается

лицо, выполняющее функцию генерального проектировщика):

2.1.  Полное  наименование  юридического  лица/  фамилия,  имя,  отчество

индивидуального предпринимателя: _______________________________________.

2.2.  Место  нахождения   юридического   лица/   почтовый   адрес   места

жительства  индивидуального предпринимателя, адрес электронной почты (при

наличии): ______________________________________________________________.

2.3.  Реквизиты документа,  удостоверяющего  личность,  страховой   номер

индивидуального   лицевого  счета  в  системе  обязательного  пенсионного

страхования   (для   физического    лица),    основной    государственный

регистрационный     номер     индивидуального     предпринимателя    (для

индивидуального предпринимателя): ______________________________________.

3. Идентификационные  сведения  о  застройщике, техническом заказчике  (в

случае, если застройщик (технический заказчик) и заявитель  не одно и  то

же лицо:

3.1.  Полное   наименование  юридического лица/  фамилия,  имя,  отчество

индивидуального предпринимателя: _______________________________________.

3.2.  Место  нахождения   юридического   лица/   почтовый   адрес   места

жительства  индивидуального предпринимателя, адрес электронной почты (при

наличии): ______________________________________________________________.

3.3.  Реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность,  страховой  номер

индивидуального   лицевого  счета  в  системе  обязательного  пенсионного

страхования    (для   физического   лица),    основной    государственный

регистрационный     номер    индивидуального     предпринимателя     (для

индивидуального предпринимателя): ______________________________________.

3.1.  Полное  наименование  юридического  лица/ фамилия,  имя,   отчество

физического лица: ______________________________________________________.

3.2.  Место  нахождения  -   юридического   лица/  почтовый  адрес  места

жительства физического лица: ___________________________________________.

3.3.  Реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность  (для  физического

лица): _________________________________________________________________.

Дополнительные сведения:

4.   Сведения   о  необходимости    выдачи   заключения   государственной

экспертизы в форме документа на бумажном носителе (да/нет): ____________.

5.  Сведения  об  использовании  (о  причинах  неиспользования) проектной

документации    повторного    использования    при  подготовке  проектной

документации,  представленной  для проведения государственной экспертизы,

в    случае   если  законодательством  Российской  Федерации  установлено

требование    о    подготовке    проектной  документации  с  обязательным

использованием проектной документации повторного использования: _________

_________________________________________________________________________

6.  Сведения   о   наличии   положительных   (отрицательных)   заключений

государственной  экспертизы  проектной  документации  и (или) результатов

инженерных  изысканий:  (реквизиты  заключения, наименование организации,

подготовившей заключение): _____________________________________________.

7.    Сведения    о   положительном   заключении   акта   государственной

историко-культурной   экспертизы  проектной  документации  на  проведение

работ  по сохранению объектов культурного наследия (реквизиты заключения,

организации, подготовившей заключение): ________________________________.

8.    Сведения     о     положительном     заключении     государственной

экологической  экспертизы  в  случае, если для проведения государственной

экспертизы    представляется   проектная  документация,  разработанная  в

отношении  искусственных земельных участков на водных объектах, объектов,

строительство,   реконструкцию  которых  предполагается  осуществлять  на

землях  особо  охраняемых  природных  территорий регионального и местного

значения): _____________________________________________________________.

Дополнительно  сообщаем  реквизиты  для  заключения  договора  (В  случае

осуществления    оплаты    по   договору  на  проведение  государственной

экспертизы    третьим    лицом,    дополнительно   указываются  реквизиты

плательщика).

1.    Заказчик   по   договору   (полное   и   сокращенное   наименование

юридического лица либо фамилия, имя, отчество физического лица): ________

________________________________________________________________________.

2.  Лицо,  подписывающее  договор  (фамилия,  имя,  отчество,   должность

физического  лица,  на  основании  чего  действует; /реквизиты документа,

удостоверяющего  личность, страховой номер индивидуального лицевого счета

в  системе  обязательного пенсионного страхования (для физического лица),

основной    государственный    регистрационный    номер   индивидуального

предпринимателя (для индивидуального предпринимателя)): _________________

________________________________________________________________________.

3. Место нахождения заказчика по договору: _____________________________.

4. Почтовый адрес заказчика по договору: _______________________________.

5. Адрес электронной почты (e-mail): ___________________________________.

6. Телефон/факс организации, бухгалтерии: ______________________________.

7. Реквизиты юридического лица:

     ИНН/КПП: __________________________________________________________.

     ОГРН: _____________________________________________________________.

8. Банковские реквизиты: ________________________________________________

________________________________________________________________________.

________________________  ________________  _____________________________

       (должность)           (подпись)             (И.О. Фамилия)