Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства по делам
молодежи, физической культуры
и спорта Омской области
от 31 июля 2018 года N 76

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Первоочередное обеспечение путевками детей
до восемнадцати лет из многодетных семей
в организации отдыха детей и их оздоровления
(в санаторно-курортные организации - при наличии
медицинских показаний)"

                          Руководителю

                          _______________________________________________

                          (наименование бюджетного учреждения Омской

                          _______________________________________________

                          области, в отношении которого функции и

                          _______________________________________________

                          полномочия учредителя осуществляет Министерство

                          _______________________________________________

                          по делам молодежи, физической культуры и спорта

                          Омской области)

                          _______________________________________________

                          Ф.И.О. заявителя

                              Заявление

   о первоочередном обеспечении путевками детей до восемнадцати лет

         из многодетных семей в организации отдыха детей и их

          оздоровления (в санаторно-курортные организации -

                  при наличии медицинских показаний)

     Я, ________________________________________________________________,

                                  Ф.И.О.

являясь ________________________________________________________________,

                             статус заявителя

прошу  Вас  принять  решение  о  первоочередном  предоставлении путевки в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

для моего ребенка _______________________________________________________

                                   Ф.И.О. ребенка*

__________________________________.

       дата и год рождения

     К заявлению прилагаю:

     1. ________________________________________________________________;

           наименование документа, подтверждающего личность заявителя

     2. Удостоверение многодетной семьи;

     3. Свидетельства о рождении детей;

     4. Документ,   подтверждающий   необходимость   оздоровления   детей

(ребенка) по медицинским показаниям;

     5. Документы,  необходимые  для  определения  среднедушевого  дохода

многодетной семьи.

     * при  подаче  заявления  о  первоочередном  предоставлении  путевок

нескольким  детям  к  заявлению  прилагается  список  детей (Ф.И.О., дата

рождения) и документы на каждого ребенка.

____________________________              _______________________________

   дата подачи заявления                               подпись"