Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 20 сентября 2018 года N 69
"Приложение N 3
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 25 марта 2013 года N 16
ФОРМА
заявления о переоформлении лицензии
В Министерство экономики
Омской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
Лицензиат (правопреемник) _______________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
_________________________________________________________________________
в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая
форма юридического лица)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность)
_________________________________________________________________________
Место нахождения (жительства) ___________________________________________
(адрес места нахождения юридического лица, адрес места
_________________________________________________________________________
жительства индивидуального предпринимателя)
Адрес электронной почты _________________________________________________
(в случае, если имеется)
просит переоформить лицензию ____________________________________________
(указывается регистрационный номер и дата выдачи лицензии)
выданную ________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на осуществление деятельности ___________________________________________
(указывается вид деятельности)
_________________________________________________________________________
в связи с (отметить нужное):
|
|
реорганизацией юридического лица в форме слияния |
|
реорганизацией юридического лица в форме преобразования, |
|
|
изменением наименования, адреса места нахождения юридического лица (нужное подчеркнуть): |
N |
Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике |
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц |
|
|
|
|
|
изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя (нужное подчеркнуть): |
N |
Новые сведения о лицензиате |
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
|
|
|
|
|
намерением осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, с указанием выполняемых работ: |
N |
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанный (ые) в лицензии, с указанием выполняемых работ |
Сведения, подтверждающие соответствие заявителя лицензионным требованиям |
|
|
|
|
|
прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии: |
N |
Адрес(а), по которому(ым) прекращена деятельность |
Дата, с которой фактически она прекращена |
|
|
|
|
|
намерением внесения изменений в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности: |
N |
Сведения о работах, которые заявитель намерен выполнять или прекращать |
Сведения, подтверждающие соответствие заявителя лицензионным требованиям при выполнении новых работ |
|
|
|
|
|
изменением наименования лицензируемого вида деятельности в связи с истечением срока действия лицензии: |
N |
Наименование лицензируемого вида деятельности, выполняемых работ, которые лицензиат намерен выполнять с указанием адресов мест осуществления лицензируемой деятельности |
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям |
|
|
|
|
|
изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом: |
N |
Наименование лицензируемого вида деятельности, перечней работ, которые выполняются в составе лицензируемого вида деятельности |
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям |
|
|
|
|
|
изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации перечней работ, которые выполняются в составе лицензируемого вида деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом: |
N |
Наименование перечней работ, которые выполняются в составе лицензируемого вида деятельности |
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям |
|
|
|
Переоформленную лицензию прошу предоставить в форме электронного
документа да (нет) (нужное подчеркнуть).
Приложение: _____________________________________________________________
(указываются документы и (или) иные сведения, предусмотренные
федеральным законодательством)
________________________ ____________________ _______________________
(наименование должности (личная подпись) (расшифровка подписи)
руководителя)
____________________ _______________________
(личная подпись) (ФИО индивидуального
предпринимателя)
____________________ _______________________
(ФИО уполномоченного (личная подпись)
представителя)
М.П. (если имеется)
_________________________________________________________________________
(номер и дата доверенности)
Телефон __________________"
<< Назад |
||
Содержание Приказ Министерства экономики Омской области от 20 сентября 2018 г. N 69 "О внесении изменений в отдельные приказы Министерства... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.