Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Главного управления
государственного строительного
надзора и государственной
экспертизы Омской области
от 26.09.2018 N 35-п

"Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Проведение государственной экспертизы
проектной документации и (или) результатов
инженерных изысканий"

Образец
заявления о проведении государственной экспертизы проектной документации и (или) результатов инженерных изысканий

На фирменном бланке

(для юридического лица)

                                           Главное управление

                                           государственного строительного

                                           надзора и государственной

                                           экспертизы Омской области

                               Заявление

                о проведении государственной экспертизы

_________________________________________________________________________

    (полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество

   физического лица. Место нахождения юридического лица/почтовый адрес

                места жительства физического лица)

в лице _________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество руководителя)

действующего на основании _______________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование и реквизиты документа о представительстве/реквизиты

     документа, удостоверяющего личность (для физического лица))

направляет на государственную экспертизу ________________________________

_________________________________________________________________________

   (вид направляемой документации: проектная документация; результаты

   инженерных изысканий; проектная документация и результаты инженерных

                                 изысканий)

1. Идентификационные сведения об объекте капитального строительства:

1.1. Наименование   объекта   (объектов)   предполагаемого  строительства

(реконструкции, капитального ремонта): __________________________________

________________________________________________________________________.

  (в соответствии с документом, на основании которого принято решение о

                  подготовке проектной документации)

1.2. Почтовый   (строительный)   адрес  объекта  (объектов)  капитального

строительства: __________________________________________________________

________________________________________________________________________.

1.3. Основные   технико-экономические   показатели  объекта  капитального

строительства:

- общая площадь здания: ________________________________________________;

- общая площадь застройки ______________________________________________;

- объем: _______________________________________________________________;

- протяженность: _______________________________________________________;

- количество этажей: ___________________________________________________;

- производственная мощность: ___________________________________________;

- заявленная  стоимость  строительства  (тыс. руб.,  с/без НДС,  период):

________________________________________________________________________;

- стоимость   проектно-изыскательских   работ   (тыс. руб.,  с/без  НДС):

________________________________________________________________________.

1.4. Сведения   об   источнике   (источниках)  и  размере  финансирования

строительства  (реконструкции, капитального ремонта) объекта капитального

строительства,   планируется   осуществлять   за   счет   средств  (также

указывается доля финансирования в процентном отношении к полной стоимости

проекта)

________________________________________________________________________.

- (источник   финансирования:  средства  федерального  бюджета,  средства

бюджета   субъекта   Российской  Федерации,  средства  местного  бюджета,

собственные средства застройщика и т.д.)

1.5. Сведения  об юридическом лице, в случае финансирования строительства

(реконструкции, капитального ремонта) объекта капитального строительства,

планируется   осуществлять   полностью   или  частично  за  счет  средств

юридических  лиц,  созданных  Российской Федерацией, субъектом Российской

Федерации,  муниципальным  образованием, юридических лиц, доля в уставном

(складочном)  капитале  которых Российской Федерации, субъекта Российской

Федерации,  муниципального  образования  составляет  более  50  процентов

(также  указывается  доля  финансирования в процентном отношении к полной

стоимости проекта) _____________________________________________________.

                  (полное наименование, место нахождения, ИНН, ОГРН, КПП,

                         адрес электронной почты (при наличии))

2. Идентификационные    сведения   об   исполнителях   работ   -   лицах,

осуществивших  подготовку проектной документации и выполнивших инженерные

изыскания (При наличии нескольких лиц, осуществивших подготовку проектной

документации   и  (или)   выполнивших  инженерные  изыскания,  приводятся

сведения  по  каждому  такому  лицу,  при  этом  первым указывается лицо,

выполняющее функцию генерального проектировщика):

2.1. Полное  наименование юридического лица, ИНН, ОГРН, КПП/фамилия, имя,

отчество индивидуального предпринимателя: ______________________________.

2.2. Место  нахождения  юридического лица/почтовый адрес места жительства

индивидуального  предпринимателя,  адрес электронной почты (при наличии):

________________________________________________________________________.

2.3. Реквизиты   документа,  удостоверяющего  личность,  страховой  номер

индивидуального   лицевого  счета  в  системе  обязательного  пенсионного

страхования    (для   физического    лица),    основной   государственный

регистрационный     номер     индивидуального     предпринимателя    (для

индивидуального предпринимателя): ______________________________________.

3. Идентификационные сведения о застройщике, техническом заказчике

(В  случае,  если застройщик (технический заказчик) и заявитель не одно и

то   же   лицо.  В   случае,   если  застройщик  (технический  заказчик),

обеспечивший  проведение  инженерных  изысканий, не является застройщиком

(техническим заказчиком), обеспечившим подготовку проектной документации,

сведения указываются отдельно):

3.1. Полное  наименование юридического лица, ИНН, ОГРН, КПП/фамилия, имя,

отчество индивидуального предпринимателя: ______________________________.

3.2. Место  нахождения  юридического лица/почтовый адрес места жительства

индивидуального  предпринимателя,  адрес электронной почты (при наличии):

________________________________________________________________________.

3.3. Реквизиты   документа,  удостоверяющего  личность,  страховой  номер

индивидуального   лицевого  счета  в  системе  обязательного  пенсионного

страхования    (для    физического    лица),   основной   государственный

регистрационный     номер     индивидуального     предпринимателя    (для

индивидуального предпринимателя): ______________________________________.

Дополнительные сведения:

4. Сведения  о необходимости выдачи заключения государственной экспертизы

в форме документа на бумажном носителе

(да/нет): ______________________________________________________________.

5. Сведения  об  использовании  (о причинах неиспользования) экономически

эффективной   проектной   документации   повторного   использования   при

подготовке   проектной   документации,   представленной   для  проведения

государственной  экспертизы,  в случае  если законодательством Российской

Федерации  установлено  требование  о подготовке проектной документации с

обязательным    использованием    экономически    эффективной   проектной

документации повторного использования: _________________________________.

6. Сведения    о   наличии   положительных   (отрицательных)   заключений

государственной  экспертизы  проектной  документации  и (или) результатов

инженерных  изысканий  (реквизиты  заключения,  наименование организации,

подготовившей заключение): _____________________________________________.

7. Сведения    о   положительном    заключении    акта    государственной

историко-культурной экспертизы проектной документации на проведение работ

по  сохранению   объектов  культурного  наследия  (реквизиты  заключения,

организации, подготовившей заключение): ________________________________.

8. Сведения  о  положительном  заключении  государственной  экологической

экспертизы  в  случае,  если  для  проведения  государственной экспертизы

представляется   проектная   документация,   разработанная   в  отношении

искусственных   земельных   участков   на  водных   объектах,   объектов,

строительство,   реконструкцию  которых  предполагается  осуществлять  на

землях  особо  охраняемых  природных  территорий регионального и местного

значения: ______________________________________________________________.

Дополнительно  сообщаем  реквизиты  для  заключения  договора  (В  случае

осуществления оплаты по договору на проведение государственной экспертизы

третьим лицом дополнительно указываются реквизиты плательщика).

1. Заказчик  по договору  (полное и сокращенное наименование юридического

лица либо фамилия, имя, отчество физического лица):

________________________________________________________________________.

2. Лицо,   подписывающее   договор  (фамилия,  имя,  отчество,  должность

физического   лица,  на  основании  чего  действует/реквизиты  документа,

удостоверяющего личность, страховой номер индивидуального лицевого счета

в системе  обязательного  пенсионного страхования (для физического лица),

основной    государственный    регистрационный    номер   индивидуального

предпринимателя (для индивидуального предпринимателя)):

________________________________________________________________________.

3. Место нахождения заказчика по договору: _____________________________.

4. Почтовый адрес заказчика по договору: _______________________________.

5. Адрес электронной почты (e-mail): ___________________________________.

6. Телефон/факс организации, бухгалтерии: ______________________________.

7. Реквизиты юридического лица:

ИНН/КПП: _______________________________________________________________.

ОГРН: __________________________________________________________________.

8. Банковские реквизиты: ________________________________________________

________________________________________________________________________.

_______________ _____________________ ________________________

    (должность)        (подпись)          (И.О. Фамилия)"